关于“安乐死”立法化的理论思考
2021/4/6 10:38:17  点击率[81]  评论[0]
【法宝引证码】
    【学科类别】司法制度
    【出处】《政法论坛》2021年第1期
    【写作时间】2021年
    【中文关键字】安乐死;文化心理
    【全文】

      一、安乐死理念的产生与纷争
     
      在人类文明发展史上,有许多不同的文明圈,如西方现代文明、伊斯兰文明、中华文明等。近代以来,各种文明呈交融、冲突之势。就医学而言,中医与西医即在并存中存在着巨大冲突,两者的思维方式、理论基础、技术方法均有所不同,但在传统医学伦理上却惊人地相似,都是以救死扶伤为最高精神追求。
     
      集中反映西方医学伦理的“希波克拉底誓言”声称:我愿尽余之能力与判断力所及,遵守为病家谋利益之信条,并检束一切堕落和害人行为,我不得将危害药品给与他人,并不作该项之指导,虽有人请求亦必不与之。中国传统医学也有类似表达,如:李时珍说,“夫医之为道,君子用之于卫生,而推之以济世,故称仁术”。张介宾亦说,“夫生者,天地之大德也。医者,赞天地之生者也。人参两间,惟生而已。生而不有,他何计焉?故圣人体天地好生之心,阐明斯道,诚仁孝之大端”。《周易·系辞》更直言,“天地之大德曰生。”中国传统医学伦理的基点是“卫生”“赞生”,不可能包括“助死”。
     
      传统时代医学伦理是“以任何代价都要保住生命”,凸显和疾病、死亡的斗争性。“过去,死亡几乎不被看作是解放;相反,他被视为一个难以和解的敌人,它应当被抵制,被打倒。每一个在敌方的荒野中艰难跋涉过的探索者,在国家战争和军事冲突中打斗过的英雄人物,都能确切地说明同一信条—一个人必须持续作战,直至生命的最后一息。在医学学科范围内,这一社会语境是显而易见的,过去一个世纪的大多数时间内,医疗护理整个导向是打败死亡。所谓胜利,是以征服某一疾病来衡量,或者通过五年的存活率百分比的改善来评判的”。
     
      《增广贤文》中有一句话:“药能医假病,酒不解真愁。”传统医学无论中、西,在诊断和治疗上都还是比较有限和落后的,如果真是遇上危重病人,是没有多少办法来延缓病人死亡的。毕竟,生命维持技术、化疗技术、透析技术、移植技术等等都是在近现代才发展起来的。现代医学的进步使得器官衰竭和一些严重的病情不再是死亡的同义词,但现代医学并没有进步到迅速和彻底治愈病人,让病人回到或接近他们得病前相对正常的生活中去。
     
      日益昌明的现代医学,以及与之同步不断延长的人类寿命给现代人类带来更多获得感的同时,也产生了新的问题和困惑,比如病程特别是临终期的拉长给病人带来的痛苦,比如上不封顶、逐渐攀升的医疗费用等等。还有一些诸如换血技术、移植技术、基因技术,甚至尸体液氮存放以待复活的尝试更是引起了伦理上的巨大危机。
     
      “她病得太厉害了。她做了一阵子透析,身体感染了病菌,她还得了血管病、糖尿病、肺气肿。还有褥疮,我们在为她打包裙子时发现她的臀部‘无一处幸免’。她的两脚后跟都已坏死。总的说来,她正在腐烂的过程中。是的,没有别的说法了。她正在腐烂的过程中”。这些不是极端个例,医院几乎每天都有这样的事情发生。除了疾病本身的痛苦之外,创伤性的医疗行为比如插管、截肢、化疗等等也给病人带来伤害和痛苦。如果这些伤害和痛苦只是治愈的一种手段,或是一过性的,还可以把忍耐理解为生命的韧性,但是对很多危重病人这些痛苦可能会伴随他走到生命的终结,而且未必会延长多长时间的生命,有的甚至会缩短其生命。太多的病人在无望的挣扎中走向死亡,人们不由地会反思,于是姑息疗法、安乐死的概念和实践应运而生。按照《布莱克法律词典》,“安乐死”是指,出于怜悯而造成或加速一个遭受不可治愈疾病或末期疾病(特别是痛苦难耐的那种疾病)的人的死亡的行为。在推动安乐死的运动中,荷兰、比利时、卢森堡、瑞士、加拿大、日本、以色列、新西兰等一些国家,以及美国的俄勒冈、佛蒙特、华盛顿、新墨西哥等9个1级行政区,已实现程度不同的积极安乐死合法化。而消极安乐死,在印度、爱尔兰、哥伦比亚、瑞典、德国、法国、韩国和意大利等国家也被认为是合法的。
     
      从时间上看,安乐死的概念和制度源自西方,对中国应有一定的启发性,但安乐死概念在中国的推动也有它内生的自发因素,是病人、病人家属以及一线医护人员在具体病例中对医学伦理的重新考量。1986年6月,陕西汉中市市民王明成为肝硬变腹水昏迷的母亲夏素文实施“安乐死”,并因此被检察机关以故意杀人罪提起公诉,后被法院宣布无罪释放。2000年11月,王明成自己被查出患有胃癌并做了手术,后两三年里因癌细胞扩散,再次住院治疗,饱受病痛折磨的他屡次要求给自己实施“安乐死”,由于国家没有立法,被医院拒绝,最终在病痛挣扎中停止了呼吸。2001年4月,西安市9名尿毒症病人联名写信给当地报社,要求安乐死。报上刊登此消息后,又有40名尿毒症病人提出同样的要求。在我国台湾地区,“立法机构”已明确规定了实施消极安乐死的法定程序和标准。
     
      为框定研究应有的边界,我们需要将安乐死定义作为研究的逻辑起点。基于安乐死定义可能具备的元素进行分类,我们逐一进行分析。根据安乐死前提条件的不同,安乐死可以分为严格条件下的和宽松条件下的。根据安乐死是否需要本人的意愿,安乐死可以分为自愿的和非自愿的。根据执行医师的行为方式是积极促成死亡还是消极撤回救治,安乐死可分为积极安乐死和消极安乐死。根据实施安乐死的主观动机是否基于解决病人正在遭受的巨大痛苦,安乐死可分为出于人道主义的安乐死和非人道主义的安乐死。根据安乐死实施方法可否达到无痛、安详、快速死亡,安乐死可分为“仁慈”安乐死和“不仁慈”安乐死。根据有无实施安乐死的医师资质和审批、报备程序要求,安乐死可分为法定程序安乐死和无程序要求安乐死。
     
      其中,最具争议的安乐死概念是积极安乐死,特别是非自愿情形下的积极安乐死。如果我们采用比较严格的安乐死的概念,大致可表述为:当有充分的证据确信病人在当前医学条件下毫无救治可能,亦不可能存活至医学条件发展至足以救治的时刻,并且正在遭受着难以忍受、难以克服的痛苦,根据作为有行为能力病人本人提出的诚恳而明确的要求,由有相关资质的医院医师审批同意并出于减轻病人临终痛苦为目的而实施的促使病人无痛、安详、快速死亡的医学措施。
     
      安乐死是医学伦理的重大变化,且与生死密切相关,安乐死理念甫一出现即产生了巨大的争议。在西方,安乐死争议是政治事件,是不同政治力量角逐的重要战场;安乐死争议也是宗教事件,“他是患有肌肉萎缩的意大利男人,在他的医师撤去其呼吸机之后,他被拒绝举行一场天主教葬礼。……如果你采取了安乐死,或者你是一个推动安乐死的名人,你就等于把自己逐出了教会”;安乐死争议还是法律事件,一般呈现为两类案件,一类是病人能否取得许可拔去维生设备,另一类则是协助病人安乐死的医护人员可能遭到谋杀指控。正是因为存在巨大争议,不少判决呈现出戏剧性反转的拉锯状态。
     
      我国有关安乐死的争议也由来已久。与西方国家早已掀起的巨大争议不同,早些时候,我国绝大多数人对此并没有给予足够的关注和思考。1997年一项对378名泸州人进行的安乐死意愿调查显示:仅有7.4%的人对安乐死有较清楚的认识并表示赞成,不理解或不赞成的占92.6%。4年后,情况开始发生变化,2001年中国天虎网有32000名网民参与的调查显示:74%的人赞成安乐死,26%的人反对安乐死。20年后,我国民众对安乐死的态度有了一个更大的反转。本课题组于2019年7月中旬通过网络对安乐死问题进行了一次为期10天的问卷调查,有1391人参与了问答。调查结果显示,82.82%的人赞同安乐死,明确反对者仅占4.31%,这说明我国社会民众对于安乐死已由过去的懵懂走向清醒。
     
      二、死亡的四个哲学面向
     
      第一种面向是否定死亡。
     
      尽管世界各民族有着极大的差异性,但对死亡的否定和对生命永恒性的追求是各个民族原始古老神话的母题,古埃及奥里西斯神话、古希腊珀耳塞福涅神话、美索不达比亚的伊南娜神话、中国刑天神话和精卫神话等等都是如此。《西游记》里孙悟空勾销生死簿的那一幕,正是作者将人类这种隐秘而深切的渴望所进行的痛快淋漓的文学表达。
     
      宗教也是如此,不同的宗教和教派关于永生与复活也是非常相似。“宗教的许诺是永恒,宗教的诱惑在天堂。人生的归途要么是天堂、要么是地狱,这是宗教给我们建构的最后居所,也是一切宗教最基本的命题”。复活是基督教重要的主题:耶稣是上帝之子,他被门徒犹大出卖,钉死在十字架上,但三日后复活。佛教认为,如果超越了无色界,断灭生死、根除一切烦恼,进入涅槃,就可以脱离生死轮回,彻底解脱,进入极乐世界。《阿弥陀经》对极乐世界的描述是“彼土何故名为极乐?其国众生无有众苦,但受诸乐,故名极乐。”伊斯兰教提倡两世兼顾,号召穆斯林既要在现世努力创造美满生活,亦应以多做善功为未来的后世归宿创造条件。《古兰经》要人们确信安拉在末日将复活人类,全面总结清算每个人在现世的表现,根据善恶给以奖惩,善者进天园,恶者进火狱,并告诫人类:“其实,后世是更好的,是更长久的”。
     
      不只是神话传说和宗教教义,人对死亡的否定实际是深刻地嵌入世俗生活的。厚葬时代的陪葬、乃至殉葬,薄葬时代焚烧的各种冥器、纸钱,这些都必然是以死者只是换了个时空存活为前提,而完全彻底虚无的死亡是不会需要这些的。
     
      第二种面向是回避死亡。
     
      “回避”一词常有些负面,有着自我欺骗、不够勇敢直面的意蕴。其实回避也不是完全无意义的,如果人生百年,一直都是不虑生死地活着,直到生命最后一刻才恍然明白自己要死了,虽然很难做到坦然从容,但从时间上计算,几近一生的回避已经给了他几近一生的愉悦。当然,回避死亡也有负作用,当死亡真的成为现实威胁时,人容易陷入仓皇忙乱焦虑,内心应当是坠崖式的惶恐,没有办法坦然应对,难以做出有始有终的安排。
     
      改革开放四十年,与国运一致,个人也同期划出了奋斗的上扬线,可能与此相关,中国人现在少有孔子“三十而立、四十不惑、五十知天命、六十耳顺、七十从心所欲不逾矩”人生起伏的心理准备。也可能五光十色的现代生活让人无暇安静思考生命与死亡,也可能因为不少国人对包括医学在内的科技发展产生了迷信,也可能因为中国长久存在忌讳死亡的民俗,不少中国人还真的忘记了自己会死。北京大学医学人文研究院王一方说过两个遭遇:一位高级干部,好喝酒,犯两回病都被抢救回来了,第三次犯病,没救回来。他儿子找医生大闹:“他怎么会死呢?我从没想过我爸会死。”还有一个96岁老人,因病去医院检查,医生据实相告:“你可能不行了。”老人火冒三丈,要打医生:“说话不吉利。”在中国人的观念里,死是一个很忌讳的词。平日里,大家一般不会讨论死亡这个话题。很多人都是大限已至时,才第一次认真思考死亡。
     
      有的回避倒是理性的,是担心过多思考死亡会影响积极的人生态度,或者是出于一种世俗的善意,试图激活对方特别是临终者的求生希望。比较典型的代表是孔子的“未能事人,焉能事鬼?”和“未知生,焉知死?”西方也是如此,普罗米修斯就把这也算他的功德之一:“我把盲目的希望放在人类心里,使他们不再预料着死亡。”休谟在回答“想到湮灭是否会恐惧?”时说,“一点也不,我甚至从未想过它。”海德格尔说,“有所掩藏而在死亡面前闪避,这种情形顽强地统治着日常生活,乃至在杂然共在中‘最亲近的人们’恰恰还经常劝‘临终者’相信他将逃脱死亡,不久将重返他所烦忙的世界的安定的日常生活”。
     
      回避离不开谎言,而谎言对临终者的关怀是有限的,有时甚至是相反的。“伊凡·伊里奇感到最受不了的是说假话,那种不知为什么被大家默认的假话,说什么他不是快要死了,只要他安心治病,就会得到某种很好的结果。可是他心里明白,不管他们做什么,除了更加折磨人的痛苦和死亡以外,什么结果也不会有。这种谎言使他受不了。他感到受不了的是,明明是大家都知道而且他也知道的事,他们就是不肯承认,而且明知他的病情险恶,还要对他说谎,还想迫使他本人也参加说谎。谎言,在他临死前对他所说的这种谎言,这种把他的死这样一件可怕的、庄严的行为,同他们所有那些出门做客、窗帘、午餐的鲟鱼等等降低到同一水平的谎言,使伊凡·伊里奇感到非常痛苦”。
     
      第三种面向是转生念为死念。
     
      人终有一死,但人的死期是不确定的。有人会因此随遇而安地活着,也有人会担心“世事无常,你今天脱下的鞋袜,明天不一定能穿上”。可能是过于担心达摩克利斯之剑随时落下,也可能是寻求自我安慰,有的人将世界无价值化,有的甚至将死亡美化、诗化。
     
      在这方面,古代西方比较典型的代表是苏格拉底。“死亡无非就是两种情况之一。它或者是一种湮灭,毫无知觉,或者如有人所说,死亡是一种真正的转变,灵魂从一处移居到另一处。如果人死时毫无知觉,而只是进入无梦的睡眠,那么死亡真是一种奇妙的收获。另一方面,如果死亡就是灵魂从一处迁往另一处,如果我们听到的这种说法是真实的,如果所有死去的人都在那里,那么我们到哪里还能找到比死亡更大的幸福?”苏格拉底分别从唯物主义和唯心主义两个维度对死亡展开了逻辑推演:从唯物主义角度讲,死亡只是无梦的睡眠,并不可怕;从唯心主义角度讲,死亡后灵魂可以升入天堂,可以在那里找到那些先期死去的先哲、英雄。
     
      古代中国的庄子也有自己的逻辑说理。“庄子妻死,惠子吊之,庄子则方箕踞鼓盆而歌。惠子曰:‘与人居,长子老身,死不哭亦足矣,又鼓盆而歌,不亦甚乎!’”庄子曰:‘不然。是其始死也,我独何能无概然!察其始而本无生,非徒无生也而本无形,非徒无形也而本无气。杂乎芒芴之间,变而有气,气变而有形,形变而有生,今又变而之死,是相与为春秋冬夏四时行也。人且偃然寝于巨室,而我噭噭然随而哭之,自以为不通乎命,故止也。’”庄子认为,人本来就是没有的,气聚而生,气散为死,应时而行重归天地,死亡有什么可哭的呢?
     
      伊壁鸠鲁则从原子唯物主义和感觉主义认识论两个角度来论证“死亡和我们毫不相干”,从而将死亡无所谓化。从前者角度看,人的生死无非就是原子的偶然聚散而已;从后者角度看,“凡是消散了的都没有感觉,而凡无感觉的就是与我们无干”,“死亡不过是感觉的丧失”。
     
      道、释两家的一些哲学观念是将生死同构,如起自庄子的“浮生”说法:“其生若浮,其死若休”又如佛家“世事如梦”的说法:“心无挂碍,无挂碍故。无有恐怖,远离颠倒梦想、究竟涅磐”“一切有为法,如梦幻泡影,如露亦如电,应作如是观。”
     
      谈到美化、诗化死亡,古往今来有不少颇具魅力的文学表达。英国的戴·赫·劳伦斯所著的《恋爱中的女人》:一个人一旦走完了自己的人生旅程,死去是最幸福的,这情形如同一颗苦涩的果实,成熟后即会自然坠落。捷克斯洛伐克的雅罗斯拉失·塞弗尔特所著的《皮卡迪利的伞》:我一生都在渴望/自由,/终于找到了/通向自由的大门。/这就是死亡!古罗马的塞内加所著的《奥塔山上的赫拉克勒斯》:死有时是一种惩罚,但更多的时候是一种馈赠;对许多人来说死还是一种恩惠。黎巴嫩的纪伯伦所著《先知·沙与沫》:当你解答了生命的一切奥秘,你就渴望死亡,因为它不过是生命的另一个奥秘。生与死是勇敢的两种最高贵的表现。
     
      除了用逻辑开释死亡、用诗意美化死亡之外,还有一种是以“死士心态”蔑视死亡。如“死去元知万事空,但悲不见九州同”的陆游、“人生自古谁无死,留取丹青照汗青”的文天祥、“死后不愁无勇将,忠魂依旧守辽东”的袁崇焕、“死得其所,快哉快哉!”的谭嗣同等等。
     
      第四种面向是转死念为生念。
     
      海德格尔在《存在与时间》这部以晦涩著称的哲学著作中提出了“向死而生”的概念:人只要还没有亡故,就是向死的方向活着。存在者的一生贯穿着走向死的整个过程,这个过程是先于亡故的存在形式。在这个向死的过程中,人能真实地感受到自我的强烈存在感,自己在这个向死的过程中“在场”。所以,死的过程与亡的结果相比较,这个向死的过程更本真,更真实。
     
      海德格尔之所以提出“向死而生”这个重大的死亡哲学概念,其实是站在哲学理性思维的高度,用重“死”的理念来引发求“生”的欲望,以此激发人们内在的生命活力。他认为,以人贪恋欲望满足的本能力量相比,不在思想上把人逼进绝路,人在精神上是无法觉醒的。一个在精神上无法觉醒的人,他的存在对于这个世界是没有任何意义和价值的,最多也就是体现了存在者自身在世界这个“大存在”中的“小存在”。
     
      海德格尔这一死亡哲学有类中国传统的“置之死地而后生”,与老子“否极泰来”哲学也有一定的契合,对后世的开解、激励很大。村上春树在《挪威的森林》一书中,开篇就借渡边之口讲:“死并非生的对立面,而作为生的一部分永存”。李开复在罹患癌症之后对人生有了全新的认知,写了一本《向死而生:我修的死亡学分》的书,一生坎坷的史铁生散文集录也取名《向死而生》。可见,向死而生有着使人生触底反弹后的超越感和向上升维的辽阔感。
     
      我们粗略地总结了人类面对死亡的四个哲学面向,但并不是一个人只有或只能有一个面对死亡的哲学面向,很多人会是多个哲学面向的集合,各个哲学面向都有自己存在的价值和意义。在现实生活中,更多的人是处于对死亡懵懂、无知、回避和临时应付的状况,更多地是沉溺于“有”而偏废于“无”的哲学,看不到生命的常态是死亡,而只有正视死亡,对生命才会怀有敬畏之心。这使得我们既缺乏灵魂生活的超然指引,又缺乏精神生活的靶向安慰,同时还缺乏物质生活的有效安排,对待死亡难以做到坦然宁静,而作为死的镜像,生也容易陷入“我执”的痛苦之中。
     
      三、作为安乐死基础的哲学共识
     
      哲学对人生有系统的反思,生死的终极性与哲学的总括性是一致的,从生死入手是哲学思考基本路径之一,正是在这个意义上讲,哲学也被称为死学。哲学各个流派自成体系,处处二律背反,世界之广大、文化之纷纭、人心之复杂、死亡之重大,并没有指导别人“怎么死”的标准答案,但是我们从纷繁复杂、冲突矛盾的哲学流派中还是能够发现一些哲学共识,而这些哲学共识恰恰能够成为安乐死的根本支撑。
     
      第一个哲学共识是人终有一死。
     
      “人终有一死”可能是不多的几乎没有争议的断言。虽然在医学上死亡的标准还有争议,但最终一定会有不管按哪种标准都可以认定的死亡。人终有一死,而且死亡是不可逆的。虽然现在也有冷冻遗体、冷冻大脑以待日后科学昌明的尝试,耶鲁大学医学院的科学家们甚至通过一种叫作BrainEx的系统,让死亡4小时后的猪脑恢复其脑循环和部分脑细胞功能。但是猪脑没有出现与意识、认知或其他更高阶的脑功能相关的全脑电活动,离真正“复活”猪脑还相差甚远。
     
      其一,从经验法则来看人终有一死。我们没有看到过永生的人,甚至没有见过活得太长久的人。历史传说彭祖活了八百岁,那只是一种神话。现在也有一些传说活了二三百岁的,但基本上是搞不清自己出生日期,有的甚至就是一种骗局。恰如王羲之在《兰亭集序》中所言:“一死生为虚诞,齐彭殇为妄作。”众所周知,人的寿命是有限的,迄今为止全世界仅有一人活过了120岁,这个限制在可预见的将来是很难被改变的。
     
      其二,从逻辑法则来看人终有一死。生与死是辩证、统一的,既有生就会有死。所有生命,包括了人类赖以生存的地球,也终将走向死亡。设若可以长生、永生,老而不死、死而不朽,生者何处?即或人类有智慧、有能力脱离地球这个局限,寻找到资源供给能够“子子孙孙无穷匮”的新的家园,人类寻找新的家园所需的智慧、能力增长与人口的增量也要有恰当的时空比例关系,否则也只能是导向毁灭。至少在可见的未来,人类的智慧、能力增量与人长生、永生导致的人口增量是远远不相匹配的。
     
      其三,从人生法则来看人也终有一死。设若人可以永生,便永无可能摆脱生之苦。设若人可以永生,其人生便无起伏,也就没有奋斗与热爱。设若个人可以永生,那么他将经历漫长的衰老与无数对挚爱亲朋的送别。设若所有的人都可以永生且不衰老,那么这个世界就是静止的,因而本身就是衰老和死寂的。
     
      在古希腊神话中,“赫拉克勒斯误将箭射中了自己朋友喀戎的膝盖,因为箭已浸过许德拉的毒血,伤口是无法医治的。因为喀戎是不死的,他的伤痛也将永远忍受。赫拉克勒斯含泪告别了喀戎,答应不管花多大的代价,也要请死神满足老朋友的愿望,让他解脱痛苦”。神话的东西原不为据,但这其中的道理却是常识性的表达,正如庄子所说,“人之生也,与忧俱生。寿者惛惛,久忧不死。何苦也!其为形也,亦远矣!”。伟人毛泽东于1976年元旦接见尼克松女儿、女婿时也不禁浩叹:“一个人如果负担太重的话,死是最好的解脱”。走过三个世纪在106岁高龄才去世的宋美龄在晚年不只一次对身边的人说:“为什么上帝要我独自活那么久……”。人是社会关系中的人,如果脱离了深刻的人际关系,人活着的意义就会大打折扣而萌生厌倦。西蒙娜·德·波伏娃在其寓言小说《人总是要死的》中就虚拟了一个已经活了600年而且终将永生的人,这名永生的福斯卡除了像死人一样活着,没有别的事可做,因为所有的事在他眼中都是一样的。
     
      “死是荒谬的,但永生也是荒谬的:你将在这个终有一天熟透的世界上永远活下去,太阳底下不再有新的事物,生活中不再有新的诱惑,而你必须永远忍受这无休止的单调。这是人生的大二律背反。波伏娃的《人总是要死的》想说明什么呢?是的,不死也是荒谬的。没有死,就没有爱和激情,没有冒险和悲剧,没有欢乐和痛苦,没有生命的魅力。总之,没有死,就没有了生的意义。最终剥夺了生的意义的死,一度又是它赋予了生的意义”。
     
      第二个哲学共识是世界存在巨大的不确定性。
     
      在经典物理的黄金时代,人们曾经相信,上帝造物的奥秘被他们所完全掌握,再没有遗漏的地方。可是,经典物理学所尊崇的严格决定论,在20世纪首先遭到了量子论的严重挑战,随后混沌动力学的兴起使它彻底被打垮。量子论革命的破坏力是相当惊人的,在概率解释、不确定性原理和互补原理这三大核心原理中,前两者摧毁了经典世界的(严格)因果性,互补原理和不确定性原理又合力捣毁了世界的(绝对)客观性。新的量子图景展现出一个前所未有的世界,它是如此奇特,难以想像,和人们的日常生活格格不入,甚至违背我们的理性本身。
     
      存在决定意识。物理世界的不确定性,决定了历史进程也具有不确定性。长期影响我们的线性历史观在本质上是“一种后见之明,根据历史后来的走向,逆推其因而选择、剪接不同的史实构建出的线索,不过是‘以后推前’‘以今度古’思考方式的再现,即中外学者所概括的‘历史的辉格解释’或‘结果驱动的现象’”。梁漱溟在《中国文化要义》中对历史发展独系说的质疑,也是基于对历史发展的偶然性的认知。正如恩格斯所说,“历史是这样创造的:最终的结果总是从许多单个的意志的相互冲突中产生出来的,而其中每一个意志,又是由于许多特殊的生活条件,才能成为它所成为的那样。这样就有无数互相交错的力量,有无数个力的平行四边形,由此就产生出一个合力,即历史结果,而这个结果又可以看作一个作为整体的、不自觉地和不自主地起着作用的力量的产物”。如果我们站在结果回望历史,可能在宏观上会总结出一些必然性的规律,但是如果我们展望未来进行预测,特别是想以这个预测作为自己决策的依据时,我们对历史发展的偶然性、不确定性以及大历史与小历史的相悖性就得有充分的认知。
     
      医学更是充满了不确定性,医学是一门精确但不确定的科学。“如果医学是一门精确的科学,比方说像数学一样,那么每个问题都会有一个正确的答案。你对治疗方案的偏好无关乎‘正确’的那个答案。但是医学是一门充满了未知的科学。……我们每个人都是由不同的基因组合以及各自的环境造就出来的独一无二的个体。怎样保持健康或者从疾病中康复,并没有一个统一的方法。在这样的灰色地带,想要做决定往往并不容易,选择也往往不是那么明显。因此,医学涉及医生和病人微妙并且私人的决定”。
     
      正因为这个世界有着巨大的不确定性,理性的人并不追求百分百的确定性,转而追求概率的优势,而且不断地审时度势进行调整,即使选择错误也不会后悔不迭,而是以愿赌服输的心态转而去追求一个新的概率上的优势。的确,即使病入膏肓的人,也有起死回生的可能,但死亡的高概率依然证明了适时实施安乐死的必要性。当然,世界的不确定性同时也决定了安乐死并不能保证百分之百的准确无误,但极低概率的事故不能因噎废食,完全否定安乐死在高概率层面所发挥的积极作用,更何况,是否实施安乐死,本质上是一种自主选择的结果。
     
      第三个哲学共识是制度建设应当“以人为本”。
     
      “以人为本”是个耳熟能详、绝少有争议的词汇。西方文艺复兴时期产生了人文主义思潮,其核心是以人为本。“以人为本”的理念与我们传统文化思想资源亦有着相当的契合度,《尚书·五子之歌》有“民惟邦本,本固邦宁”,《孟子·梁惠王下》有“乐民之乐者,民亦乐其乐;忧民之忧者,民亦忧其忧。乐以天下,忧以天下,然而不王者,未之有也”。当然,传统思想资源这种“以人为本”,严格讲不算“本”,而是一种“天下可运乎掌”的王道之术。把“以人为本”贯彻到底的理论还是马克思主义,马克思曾明确说过,“我们的出发点是从事实际活动的人”,并直接把“现实的个人”作为其唯物史观的理论前提,而且把实现人的全面发展,作为马克思主义追求的根本价值目标。“以人为本”在字面上绝少有争议,但对其内涵底蕴也还有着需要加以分析固定的必要。笔者认为,结合安乐死理念,“以人为本”应当包涵以下几方面的意思:
     
      其一,对人的慈悲和对人的命运的悲悯。孟子说:“恻隐之心,人皆有之。”又说:“恻隐之心,仁之端也。”悲天悯人,是中国自古以来就具有的君子之道。反映在佛教上,就是认为众生皆苦,而诸苦的本质均可归为“诸行无常”,这不仅关乎个人悲欢,而且关乎人类的既定命运。正是在这个意义上,王国维对李后主“自是人生长恨水长东”才会有诗评:“以一己之悲,写出世人之痛,俨有释迦、基督担荷人类罪恶之意”。可见,我们的制度设计,如果没有对人类命运深切关注的大慈悲,是无法面对生死这样深刻而整体的命题的。具体而言,这种慈悲心应当包括:尊重生命的价值、保持理性的精神,以及对人世人心复杂性的敬畏。
     
      其二,人不能成为客体。如康德所言,“人之为人,其自身系属目的,不得仅以目的使用之”。人在世间也会将他者意义纳入人生的终极意义来加以追求,但是人是主体,而不是别人的什么工具。人可以自我牺牲,但不可以被牺牲。在安乐死的问题上,一直有一种“人的生命不是自己的”的说法。比如说,生命是亲人的,所以人必得为活着奋战到生命最后一刻。再比如说,生命是全人类的,所以必得奋战到生命最后一刻以为人类医学发展提供穷尽的样本。这些说法不管它闪耀着怎样的亲人温情和人类进取的光芒,都不能改变将人客体化的倾向。
     
      其三,“以人为本”最重要的内涵在于人的自决原则,也就是说人只有自己才能拥有对自己生命的自主权。病人本人意志、亲人的照顾监护、医生的职业救护,总体上此三者是一个平权协商的过程,但在决策冲突中病人本人应当拥有最终的决策权。这是一个发展演进的过程,不止病人家属,连专业优势明显的医生都会慢慢地从家长型角色逐步转变为解释型、甚至资讯型角色。“在我看来,如今病人能够自己下决定,就是一个了不起的变化了。大概在10年以前,都是医生在做决定,病人只能照医生的话去做。医生不会问病人希望怎么样;也不会去了解病人优先考虑的是什么;有时还会对病人隐瞒一些重要资料,比如吃的是什么药、接受的是什么治疗以及诊断的依据;甚至会禁止病人翻阅自己的病历记录。医生说,病历并不属于病人。医生把病人当成一个孩子,认为病人过于脆弱而且头脑简单,不能直接面对事实,更不要说自己做决定了。病人也为此受到了不少伤害,以医疗器械维生,吃不想吃的药,勉强自己进手术室。如果他们能够选择,也许一切会不一样。病人并未得到自己想要的结果”。笔者认为,这一切是时候加以改变了。
     
      其四,“以人为本”的人并不仅指人的肉体,而是包括心性、人格、精神、灵魂、意志、情感等等的集合体。人首先是物质的,这个物质性是指人的肉体,但人不只是肉体的,还是精神的。佛教就特别强调心性,认为心是一切经验的基础,包括许多层面,比较突出的一是“拥有分别观念、拥有相对观念,会执著或拒绝外物”的凡夫心,二是“永远不受变化或死亡触及”的本性。不止是唯心主义者,即便是唯物主义者也无法否认人精神性的存在。在绝大多数时间和情况下,此两者是一致的,但也会出现两者不一致的情形。有的表现为内容不一致,比如有的人在生命的末期,肉体还可维持一段时间,但由于临终的痛苦不堪忍受,其人在意志上先行自我放弃了。有的表现为进程不一致。富兰克林所说的“有的人死于25岁,葬于75岁”就是指这个人在25岁上人格即固化了,但肉体到75岁上才死去。“依物理主义者所言,一个人只是一个正常运作的人体,一个可思想、可感知、可交流、有爱、有计划,理性自知的人体。……这一阶段中我的身体依然在运作中,或者准确来说,进行着肉体功能行为。可尽管如此,我的人格已经不复存在,我的信仰,我的记忆,我的欲念、恐惧及抱负都已不存在。……”
     
      四、安乐死伦理正当性之论辩
     
      面对死亡,不同的人有不同的哲学面向,在各自不同的哲学面向中有一些哲学共识,而这些哲学共识可以成为安乐死立法化的基础:因为人终有一死,在医学上极高概率判定病人已经进入不可逆的痛苦的临终期,出于以人为本的怜悯,可以对病人实施安乐死。安乐死问题因为涉及个人的生命伦理、家庭伦理和医生的职业伦理,故所引起的争议主要集中在伦理上,我们在提出安乐死立法化时,必得慎重听取、比较反对者的立场和意见,这是学术伦理的要求,本身也是对生命伦理因珍重而郑重的贯彻。
     
      反对者第一种也是最重要的理由在于生命是神圣的。
     
      反对者常常凭持这一理由置身于道德制高点,将安乐死的支持者贴上“不尊重生命”的标签,甚至指斥为谋杀的凶手。事实上,争议双方在“生命是神圣的”问题上是没有分歧的,有分歧的是:什么才是对生命的完整理解?如何才能维护生命的神圣性?怎样才是对生命权的侵犯?反对者对此的理解可能过于简单了。反对者堂吉诃德式不假思索、跃马向前的简单明快虽然让人羡慕,但是在生死这样的重大问题上我们还是更愿意像哈姆雷特那样,作一番审慎和深刻的思考。
     
      其一,反对者对生命内涵和边界的理解失之简单。
     
      人的生命不仅指人的肉体,而是包括感受、心性、人格、精神、灵魂、意志、情感等等在内的集合体。“你的身体此刻正进行着大量的功能活动,其中一部分仅是单纯的食物消化、肢体移动、心脏起搏、肺叶开合等活动,我们称此类活动为肉体功能,或B功能。当然,除此之外,还有一系列较高层次的认知活动,我一直称其为P功能,即人格功能”。反对者只从B功能来理解生命并认为只有活得越长久才能维护生命的神圣性显然是偏狭的。在很多情况下,疾病的治疗与酷刑的使用有相似之处,如果说,有一些酷刑是以延缓死亡来拉大痛苦,而某些临终治疗措施则是以拉大痛苦来延缓死亡。
     
      须知人并不是“为活着本身而活着”,而是为相应幸福的感知而活着,比如物质的享受、生命的体验、个人的成就、爱的感知等等。钱钟书说,“快乐在人生里,好比引诱小孩子吃药的方糖,更像跑狗场里引诱狗赛跑的电兔子。几分钟或几天的快乐赚我们活了一世,忍受着许多痛苦。我们希望它来,希望它留,希望它再来—这三句话概括了整个人类努力的历史。”如果“站在人生的边上”,方糖没有了,电兔子也没有了,有的只是无法忍受的病痛,人生还非得继续下去吗?人的一生苦乐起伏,确实应当“敢放胆,嬉皮笑脸面对生活的难”,但是人生不同时期苦乐是不均的,在人生的末期苦会多一些,有一些不幸的临终病人已经没有生命力可以扛起这些苦。按照医学上大数据的研究分析,病人对待疾病和死亡有一个分期,即否认期、愤怒期、协议期、忧郁期和接受期,反对安乐死就意味着法律和医学不允许病人忧郁,更不允许病人接受死亡,这显然是对人性的违反而不是顺应,又何谈生命的神圣?
     
      通常认为,人的生命起于出生、终于死亡。但在人生的边缘,往往容易发生分歧:一是起点上有关胎儿生命权的争议,二是终点上有关安乐死的争议。有的人对生命的长度抱着最宽泛的理解,也有的人在逻辑上自相矛盾:对于颇具生命潜力的,甚至怀孕终末期出生即可存活的胎儿,可以认为没有生命权,而对于生命之火行将熄灭的垂垂老者,却必须让他忍受着病痛苟活下去,这不是值得我们深思的吗?
     
      其二,反对者对神圣性的理解失之简单。
     
      生命是神圣的,这是共识。为什么生命是神圣的?各人有不同的理解。有的人将生命神圣性归于人性。“一个少为人知的奥地利哲学家约瑟夫·波博-林克思曾经说过,任何人类的死亡,除了凶手或自杀之外,都‘比任何政治、宗教或国际事件,来得重要得多,甚至是历史上所有人类在科学、艺术和技术上的成就,都无法与之比较。’他还说,如果有人将这段非比寻常的主张视为是夸张的说法,他应该‘想想,这个死去的人很可能就是他自己或他挚爱的人’”。从最后一句话即可看出作者对生命神圣性的基点其实是功利主义的,是担心不尊重生命会祸及自身的求生本能使然。反之,如果将人性作为出发点,并不能得出反对安乐死的结论。人性之根本在于趋利避害,生为“利”时自然是要“趋”的,当生为“害”时为什么不能“避”呢?
     
      有的人将生命神圣性归于神性。在许多宗教信徒眼中,生命是造物主创造的,是神意,因而是不能违逆的,西方有关安乐死最大的争议即在于此。在这种情况下,有关生命是神圣的说法还真不是一种修辞,确实认为与“神”有关。不止是生命是神意,受苦也是神意。“他们诚挚地相信,受苦是宗教设计的一部分,人类不应该干预—尤其是会加速死亡的干预”。通过一个小笑话即可对此加以辩驳。一个对上帝非常虔诚的人遇到洪灾,上游漂下的木盆以及救生艇、直升飞机的营救都被他以“上帝会来救我的”为由拒绝了,终于被洪水淹死了。死后他见到上帝并质问上帝为何不出手相救,上帝无奈地说:“我救了你三次,你却都舍弃了,现在反而来怪我?”如果上帝意味着无所不知无所不能,那么人们基于理性所做出的安乐死选择,其本质不也是一种“神意”吗?在宗教的意义上,这也是不好随意拒绝舍弃的。
     
      其三,反对者对医学救治空间的理解失之简单。
     
      阿喀琉斯是荷马史诗《伊利来特》里的希腊大英雄,以“捷足”著称。有一天他碰到一只乌龟,乌龟嘲笑他说:“别人都说你厉害,但我看你如果跟我赛跑,还追不上我。”阿喀琉斯大笑说,“这怎么可能?我就算跑得再慢,速度也有你的10倍,哪会追不上?”乌龟说,“好,那我们假设一下。你离我有100米,你的速度是我的10倍。现在你来追我,但当你跑到我现在这个位置,也就是跑了100米的时候,我也已经向前跑了10米。当你再追到这个位置的时候,我又向前跑了1米,你再追1米,我又跑了1/10米……。总之,你只能无限地接近我,但你永远也不能追上我。”阿喀琉斯怎么听怎么有道理,一时丈二和尚摸不着头脑。
     
      这个故事即是世界上著名的芝诺悖论,芝诺悖论令人困扰的地方,就在于它采用了一种无限分割空间的办法。这种无限分割空间的办法已成功地把时间问题偷换成分割空间的无限延展,甚至让人忘记了再无限延展也有限定的有限值,而这个有限值阿喀琉斯原本可以轻易地超过。我们对生死的误读与芝诺悖论有很大的类似性。我们可能无限次的对生命进行救治,但无限次的救治不等同于生命无限期的延长,生命总是要限制在有限的值里,总是改不了“人终有一死”的宿命。安乐死是一种理性的选择,最大的理性正是基于对于“人终有一死”的深刻把握而能不被无止境的救治误导。
     
      反对者第二种理由可以称为“滑坡理论”。
     
      “这个论调认为,即使安乐死合法化必须在诸多的限制之下方可实行,但是慢慢地,我们可能会放宽越来越多的条件,到最后,可能在一些很有争议的情况下,我们也让安乐死合法化了—可能会演变成纳粹优生学。”与此相似的说法还有:教宗本笃十六世针对一起安乐死的案件,曾一度对巴西驻梵蒂冈大使说:“生命的神圣性必须从概念上就被保护起来,直至生命走到终点。”
     
      反对者关于滑坡的说理没有展开,我们无从知道为什么安乐死合法化会导致制度滑坡,从荷兰、瑞士等已经实行安乐死的国家来看并没有发生他们想像中的滑坡。安乐死是人类基于慈悲和自决而采取的一种理性的制度设计,慈悲是一种主观的善,自决是一种客观的制度把控,理性不会滑坡,疯狂才会。“二战”期间,纳粹德国确实实施过不断升级的种族净化政策,将具有“遗传缺陷”的人们进行监禁、绝育或是根除。纳粹德国制造了惨绝人寰的人类灾难,对其应有永不过时的警惕,但是我们今天所说的安乐死与纳粹的优生学有着根本性的不同,特别是在本质上两者的方向是绝然相反的。一是纳粹优生学是以国家主义为制度基础的,即为德国复兴个人应当做出牺牲,而本文所说的安乐死却是以个人对生命的自主权为基础的。二是纳粹优生学下的“安乐死”是强制性的、公开的、大规模的“屠杀”,本文所说的安乐死则是自愿的、私人的和个别化的选择。三是纳粹优生学是对他们认为有遗传缺陷的、甚至是所谓劣等民族采取的根除手段,而本文所说的安乐死是对临近死亡、无法治愈、痛苦不堪的病人采用的医学措施。
     
      反对者第三种理由是技术层面情况复杂。
     
      如果我们再进一步分析,确实会发现安乐死不是一个非常简单的二选一的选题:是在痛苦挣扎中死去,还是轻松快速的死去—虽然在绝大多数情况下,选题的本质就是这么简单。
     
      在技术层面,安乐死的实施确实存在相当的不确定性。通常来讲,医生对病人存活期的专业判断是基本准确的,但也不可能做到精准无误。“许多危重病医生想出了各种办法来评估对于危重患者的进一步治疗是否会‘徒劳无功’。其中一种办法叫作死亡概率模型,这项模型能够预估病人在医院死亡的可能性。……马萨诸塞州多家医院的研究人员通过评估死亡概率模型,认为‘没有任何一个预测模型是完美的,对于某一个病人的病情,无法直接根据模型的评估就做出决定’”。
     
      在预判上,也存在各种复杂的可能性:1.医药费压力和对痛苦的耐受,因人因事因时而异。2.进行医学救治的医生团队疗治意志与病人、家属的求生意志因人因事因时而异。3.进行医学救治的医生团队疗治水平、状态与病人、家属的配合协调能力因人因事因时而异。4.病人生命受到威胁的疾病具体医药发展进程情况各异。
     
      在结果上,同样存在各种复杂的可能性:1.不计代价的医学救治有可能导致甚至加速病人的死亡,但也有可能为病人争取到存活的机会。2.不计代价的医学救治有可能为病人争取到较长时间的存活机会,也有可能只是较短时间的存活。3.不计代价的医学救治为病人争取到的存活机会有可能是有质量的存活,也有可能是没有质量的存活。
     
      上述有关“可能性”的表述是很容易被误读的,可能性与可能性不同,有的是极大概率,有的是极小概率。在现实生活中,我们确实有听到过一些传奇的故事:有所谓死人又活转回来的,有被宣布不治的病人又奇迹般地康复。然而,传奇、奇迹这样的用词本就说明这些事件的小概率,当然,在生命面前,我们断然不能对小概率哪怕是微小概率视而不见,但也不能轻易放弃基于极大概率而作出的主动选择。“接纳无从更改的,坚持值得坚持的,改变可以改变的”是没用的废话,除了概率我们还有更好的权衡利弊的方法吗?
     
      这个世界就是不确定的,我们不能因这不确定性陷入不可知论。到医院看病也有可能反而导致病重甚至死亡,我们不会因此就关闭医院,同理我们也不能因这极小概率让极大概率临终挣扎的病人忍受痛苦、做出牺牲。更重要的是:在我们这个“以人为本”的时代,安乐死的要义在于人的自决原则。有的人直到最后也有着强烈的求生欲,有的人却早已无法坚持或者不想坚持。轮椅上的天体物理学家霍金是支持安乐死的,但同时认为“除非你处于巨大痛苦之中,但是这个决定因人而异”。我们推动安乐死制度,并不是想将安乐死及其相应的理念意识形态化并加以推广,在“以人为本”的世界里,思想、制度也只是一种产品,当有人辗转床箦求生不得转而求死时,我们的思想、制度不致于拿不出这样产品来。
     
      五、安乐死与中国文化心理兼容性问题
     
      前文我们用逻辑推演的论证方式得出结论:安乐死是一种理性的选择。这种论证方式还缺乏重要的一环,即与本国文化心理兼容性问题分析。“经济的理性主义的形成,不仅有赖于理性的技术与理性的法律,亦且(一般而言)也取决于人们采取某种实用-理性的生活样式的能力与性向。一旦这种能力与性向为精神上的障碍所阻挠,则经济上的理性的生活样式亦将遭遇到严重的内在阻力”。孟德斯鸠也说,“盖法律者,有其立之,而民守之者也,礼俗者,无其立之,而民成之者也。礼俗起于同风,法律本于定制。更定制易,变同风难。变其风者,其事危于更其制也”。
     
      在变革时代世界文化有趋同之势,但是中国传统文化心理作为西方重要参照物的异质文明,还是体现出自己强韧而独特的内容特点,甚至呈现出两种不同的话语体系和逻辑起点。按照李泽厚的概括,中国传统文化有着情感本体、乐感文化、儒道互补、儒法互用、巫史传统等特点。按照梁漱溟的归纳,中国传统文化有家庭本位、伦理本位、理性、向里用力、安于所遇、调和妥协等特点。按照林语堂更表层一些的总结,中国人呈现出圆熟、忍耐、无可无不可、老猾俏皮、和平知足、中庸等特点。我们从这些特点入手分析我们民族文化心理后可以发现,我们既有可能成为安乐死立法化障碍的文化心理,也有可以作为安乐死立法化支撑的文化心理。改革开放以来,解放思想对于重塑民族文化心理,是存在潜移默化的积极作用的,因此,今天我们无论从总体上还是朝向上看,作为安乐死立法化支撑的文化心理可能更强大、也可能更有生命力些。我们先看一下可能成为障碍的文化心理。
     
      第一个文化心理是中国人信“巫”。
     
      王小波写过一篇《花喇子模信使问题》,“花剌子模的君王有一种近似天真的品性,以为奖励带来好消息的人,就能鼓励好消息的到来,处死带来坏消息的人,就能根绝坏消息”。王小波嘲讽道,“首先有了不幸的事实,然后才有不幸的信息,信使是信息的中介,尤其的无辜。假如要反对不幸,应该直接反对不幸的事实,此后才能减少不幸的信息”。基于理性分析的因果律,王小波对反智的嘲讽是对的,只是民族文化心理常会更复杂些,中国传统文化对吉祥征兆有相当的看重。也许是中国人惨痛的经验法则积累,也许是不世出的奇人如周公醍醐灌顶的直觉智慧,我们翻下万年历就可以看到许多现代科学无法认可的禁忌。有关死亡的话题禁忌,中国人就有表面相当矛盾的复杂性,一方面会很忌讳不吉利的话,担心一语成谶,另一方面也有“冲一冲”的说法,如认为给病重的人安排丧衣棺木等后事会给病人带来疗愈的奇迹。
     
      全世界的人都会有或多或少的“迷信”,如西方的星座、13号的星期五之类,缺少定量分析的中国人可能更迷信些,但是中国传统文化比较复杂,一定程度上显得科学与迷信的界限不是那么清楚。比如:与西医以解剖生理学、组织胚胎学、生物化学与分子生物学作为基础有很大不同,以藏象生理学、经络腧穴学作为基础的中医学就很难具象地进行指认“经络”在哪?无法说清“补中益气”的“气”是什么?也无法让人信服一包煮出来的中药为啥会有“君臣佐使”的分别?钱钟书讽刺的“吃豆腐皮滑胎”、鲁迅讽刺的“原配的蟋蟀一对”之类更是给了“中医近巫”的佐证。当然,本文没有丝毫贬低中医的意含,只是借此说明中国的传统文化极其复杂而精妙。除此之外,中国人还有很大成份相信理性与科学不能诠解的力量,神医、大师、老道、偏方、巫术、仙丹,连电线杆小招贴上的“老军医”都有可能在理性与科学走投无路时伴随着文化的无意识、潜意识浮现出来,成为新的希望。显然,类似这种文化意识,是不利于对安乐死推行的。
     
      第二个文化心理是中国人信“威”。
     
      “中国的理想是‘天下太平’。天下太平之内容,就是人人在伦理关系上都各自做到好处(所谓父父子子),大家相安相保,养生送死而无憾”。中国人强调秩序以及秩序的核心即圣王或圣贤。他们是理想的人物,是道德的化身,没有缺点,尽是可歌颂的功德。这个圣王或圣贤不只是皇帝或大贤,即使是身份小的也有可能成为小秩序的核心。
     
      中国人信“威”,容易形成伦理本位下的家长主义。这表现为两方面:一方面对个人本位的生命自主权就有所抵触,对自己的生命也是不习惯做主的;另一方面,对亲属、对医生的期许也是道德化、理想化的。中国人在亲属间经济关系上有“共财之义”“分财之义”“通财之义”,在相互扶养照顾上自古即有“以孝治天下”下的割股疗亲之类。对医生那必得是“妙手回春”“药到病除”“起死回生”。如果不治,中国人不容易在人类的局限上归因,而更容易“不惮以最坏的恶意来揣度之”,这或许就是长期以来医患关系紧张的文化根源之一。
     
      第三个文化心理是中国人信“乐”与“苦”。
     
      中国人没有或少有超验理性,却普遍有着以人的现世性为本的乐感文化。“乐感文化”由于没有人格神,对人的终极关怀没有各种神灵导引,人们在合目的、合规律的宇宙自然的总体中储备、汲取力量,所以中国人强调“乐天知命”,强调“顺其自然”,强调审美生活,特别是强调自然美。中国人不仅信“乐”,还信“苦”。中国文化经过农耕文明刀耕火种的锤炼,其不怕累能吃苦举世罕见,中国人深受古老辩证法的影响,相信福祸相依,因此养成以苦为乐的文化精神。《周易》里有“物不可以终难,故受之以《解》”“独立无惧、遁世无闷”“物极必反、否极泰来”,《道德经》里有“多易必多难”“福祸相依”,儒家经典里更是有许多类似“生于忧患,死于安乐”的教导。尽管深知人死如灯灭,人生短促,世事无常,中国人却仍然可以不畏空无而坚强地生活着。
     
      第四个文化心理是中国人信“情”和“义”。
     
      情本体是指人的道德和本能在生命中的多种多样不同比例的配置和组合,是一种感性的思维方式。在与安乐死有关的问题上,一方面中国人对病人的救治常常是道德化、情感化的一种判断,病人能不能治好不是不考虑,但决策判断却常被另一种感性维度左右,即我们有没有“尽心”,如果没有“尽心”,别人会怎么看?等等。另一方面中国人不主张无谓的死亡,主张“舍生取义”,牺牲若不换来些有着道德制高点的东西是不行的。
     
      安乐死的哲学基础在于:人终有一死,这个世界是不确定的,以及以人为本。两相比较可以发现中国的上述文化心理与安乐死是相悖的。信“巫”让人不容易相信“人终有一死”:大医院说治不好,还可寻求偏方,偏方不灵验了,“跳大神”“贴神符”之类的巫术或许还有一救。信“威”让人无法理解“这个世界是不确定的”,更无法理解“生命自主权”:“这个医生不行,咱们换家医院再看”“我是为你好”“你不为自己活,还得为亲人们考虑考虑啊。”信“乐”与“苦”,就不大容易“以人为本”了:“死是一件不必急于求成的事”“好死不如赖活着”。有“情”有“义”当然是优点,但是以此为考虑问题的基点必然无法做到理性和客观。
     
      中国文化太厚重了,以至于由此产生的文化心理相当斑驳复杂,深入辨析,中国传统文化中也有相当支撑安乐死理念的成份,在当下变革开放启蒙时代,这些成份有扩大的趋势。
     
      第一个心理支撑是中国人的实践理性。
     
      中国人重情重义,但并不因此没有理性。“日本学者五来欣造说,在儒家,我们可以看见理性的胜利。儒家所尊崇的不是天,不是神,不是君主,不是国家权力,并且亦不是多数人民。只有将这一些(天、神、君、国、多数),当作理性之一个代名词用时,儒家才尊崇它。这话是不错的。儒家假如亦有其主义的话,推想应当就是‘理性至上主义’”。林语堂在《吾国吾民》中对中国人国民性的一个总结就是老猾俏皮。“孟子是一大俏皮家,因为他宣称人类最大的愿望为饮食和女人,所谓食色性也。已故大总统黎元洪也是一位大俏皮家,因为他能深切体会中国政治格言而提出了和解党争的原则,却说是‘有饭大家吃’,黎总统是一位凶刻的实体论者而不自知”。“理”与“欲”“义”与“利”一直是中国政治重要争点,这说明庙堂之高是讲实际、重理性的。中国人灾难深重,江湖之远也有着内心沧桑相当实际的一面。儿子娶不到媳妇就嫁女儿来换,甚至直接换亲。就算是现在,病重医治无望或医疗费无继就果断地把病人拉回家的事例也比比皆是。这些看上去有些残忍的表现,其本质上是冷静计算过后的克制,是隐忍背后“日子还要继续过”的昂扬人生态度和生命力。没有文化上这样实践理性支撑的杀伐决断,一个长期被季风性气候和周期性粮食危机折腾的民族和文明怎么可能源远流长地存续下来?
     
      第二个心理支撑是中国人的乐生顺死。
     
      其一,乐生顺死表现在对过程而非对结果的关注。在中国,怡然乐之的逍遥心境是最高的境界。庄子自不必说,孔子为代表的儒家其实也一样。《论语·坐章》中孔子与众弟子谈人生才略和理想,子路、冉有、公西华分别谈到自己或大或小治国安邦的理想,却都为孔子所哂,只有曾点的人生理想“暮春者,春服既成,冠者五六人,童子六七人,浴乎沂,风乎舞雩,咏而归。”孔子不禁喟然长叹:“吾与点也。”
     
      其二,乐生顺死表现在“随遇而安”的人生路向。对待问题,中国人有两个导向,一个当然是解决问题导向,特别是以入世精神著称的儒家,即使是这个解决问题导向,中国人也有着目标和手段不分的“不解决”色彩,比如“亲亲、尊尊、父父、子子”是中国儒家极其重要的伦理,这是目标,也是手段,但是如不亲、不尊、不父、不子,儒家体系内是没有相应规范的。此外,中国人还有一个不解决问题的审美导向。金庸《笑傲江湖》中曲洋、刘正风高山流水遇知音琴箫合奏之后戛然而止,“霎时间四下里一片寂静,唯见明月当空,树影在地”。李白填词《忆秦娥》中也是一段伤感怀念之后蓦然收梢,“西风残照,汉家陵阙。”
     
      其三,乐生顺死表现在对春荣秋枯的“知命”。
     
      “知命也就是承认世界本来存在的必然性,这样,对于外在的成败也就无所萦怀。如果做到这一点,在某种意义上,我们也就永不言败”。孔子说,“天何言哉?四时行焉,百物生焉,天何言哉?”“道之将行也与?命也。道之将废也与?命也。”“知者不惑,仁者不忧,勇者不惧”,这些都是表达了顺应命运的不患得患失。陶渊明所作的三首挽歌也是如此。挽歌中自有悲伤,但也有“有生必有死,早终非命促”“千秋万岁后,谁知荣与辱?”“但恨在世时,饮酒不得足”这样的豁达和嬉皮,特别是最后几句“向来相送人,各自还其家。亲戚或余悲,他人亦已歌。死去何所道,托体同山阿。”悲伤欲绝和坦然接受就在这豁达的一转念!“生命是残酷无情的,它本能地厌恶衰老和死亡。当衰老和死亡尚未落到我们自己头上时,我们对于别人包括亲友的衰老和死亡会同情一时,但不会永久哀伤,生命本身催促我们越过我们而前进”。可见,我们的民族为何总是有着这样强大的生命力。
     
      第三个心理支撑是中国人中庸。
     
      《中庸》有言,“喜怒哀乐之未发,谓之中,发而皆中节,谓之和;中也者,天下之大本也;和也者,天下之达道也。致中和,天地位焉,万物育焉。”中国人认为,“过犹不及也”,主张“致中和”,这是指人的道德修养、行为指向要不偏不倚、不走极端,从而达到十分和谐的境界。中国人缺乏虔诚的宗教信仰,可能因此少了唯心主义的护佑,但由此也有着左右逢源的“不倔”。
     
      中国人有绝对价值,但价值不绝对。中国人有宗教信仰,但宗教信仰不执拗,不少是进哪座庙门念哪家经,见哪尊菩萨拜哪家神。“释道二教,其原初的出发点都是一种哲学的觉悟,要摆脱生死的纠缠。但是,一经传播,便离初衷愈来愈远。适意淡泊的老庄哲学变成了装神弄鬼的妖术,虚无悲观的佛陀哲学变成了积善图报的谋略。大乘宣称要普渡众生,为此不惜方便说法,把佛理改造得适合众生的口味,其结果真不知是佛把众生度出了苦海,还是众生把佛度入尘嚣”。“从春秋,到唐宋,再到明清,中国人的性格历程如同直跌下来的三叠瀑布,其落差之大,令人惊讶”。较之早期中国人,后世确乎更多些惯看秋月春风的“老猾俏皮”。
     
      第四个心理支撑是中国人崇尚尊严和审美。
     
      都知道中国人要面子,面子与尊严之间未必等同,但至少存在相当的正相关性。在中国人这面子中,应当也包含了前文所说的“知命”“中庸”等分子。中国对死亡的反抗也不激烈,能够与死亡“握手言和”,以更雍容的姿态“含笑九泉”。《晋书·刘伶传》记载,“(伶)常乘鹿车,携一壶酒,使人荷锸而随之,谓曰‘死则埋我。’其遗形骸如此。”刘伶这是一种表达坦然面对死亡的行为秀。谭嗣同在维新变法失败后拒绝出走他国,以“变法流血自嗣同始”的无畏精神束手待擒、引颈就戮,“谭在狱中,意气自若,终日绕行室中,拾地上煤屑,就粉墙作书,问何为,笑曰:作诗耳。”面对死亡的嬉笑背后是“望门投止思张俭,忍死须臾待杜根;我自横刀向天笑,去留肝胆两昆仑”“有心杀贼,无力回天。死得其所,快哉快哉!”的壮烈诗篇。我们不能从中得出中国人不在乎死,或是都有死士精神的结论,但是他们的故事千古流传,即足以印证中国人对坦然赴死的推崇,其背后也是中国人在死亡面前的尊严和审美。更多中国人贯彻的是另一种有关死亡尊严和审美的表达,即“清明安和”。钱学森去世,他儿子说“父亲走时很安详”。金庸去世,他儿子也说“父亲走时很安详”。单田芳儿子说,“父亲去世前的当天上午,他卧在病榻上收听老版《三国演义》,……他走的很平静,很安详。”
     
      文化心理是一个非常复杂、宏大的课题,对文化心理的研究不是本文的重点,但是从上述简要、未必精准的分析可以看出,安乐死立法化与中国文化心理并非完全抵牾不通融。中国人有着几千年辩证法古老智慧,践行实践理性,讲求宽容中庸顺应之道,且有着从容赴死的审美尊严,如今又在西风东渐中浸淫培养了更多的现代科学精神,接受安乐死也许只在“一转念”。
     
      六、安乐死立法化法理自洽性及立法路径
     
      立法有民事、行政和刑事三个方向,如果安乐死合法化,那么只要属于合法的安乐死,协助病人最后终结生命的人就会因为这一违法阻却事由而合规去罪,因此,安乐死立法化中的行政法、刑法部分不是重点。安乐死法理自洽性以及立法路径应将民事立法当成基础和核心,其中核心的核心在于:安乐死是不是一项权利?如果是一项权利,是一项什么权利?
     
      早在古罗马时期,哲学家普尼林就说过:想死就死的权利是人对付苦难的天赋权利。“德国著名法学家v.Tuhr氏曾谓:‘权利系私法的中心概念,且为多样性法律生活的最终抽象化。’鉴于权利的重要性,德国学者自19世纪以来,致力于探究权利的本质。萨维尼(Savigny)及文德赛(Winscheid)二位伟大法学家首先提出了意思力(Wil-lensmacht)或意思支配(Willens-herrschaft)说,认权利为个人意思自由活动或个人意思所能支配的范围。耶林氏(Jhering)继而强调此项意思力的赋予旨在满足特定利益,认权利乃法律所保护的利益(利益说)”。后世的通说多是将意思支配说和利益说加以结合按此进行分析。安乐死是符合权利这一本质的认定的:从意思支配说角度来看,自愿安乐死自是符合意思支配这一本质的,不用多论。即使是不自愿安乐死,则因亲权人、监护权人意思支配权的存在,也符合这一本质。从利益说角度来看,安乐死能否构成“满足特定利益”易发生误解,故需加以解释。
     
      自然人作为民事主体常会误为只是肉体这一具象的存在,其实不然,自然人是除肉体之外,还包括性格、精神、理智、心性等等人格在内的抽象的存在。如果自然人仅以肉体为限,我们就无法理解民法为什么会有名誉权、隐私权、荣誉权、知识产权中的诸多人身权等等。如果只以肉体来理解自然人,那么意味着肉体消灭的死亡当然是“不利益”,但是如果能够更全面地理解自然人的话,就会摆脱“死亡一定是不利益”的窠臼。权利本质的“意思支配说”和“利益说”也并不是对立的,“是否是利益”有一定的客观性,但也有相当的主观性。“汝之蜜糖,彼之砒霜”,是利益还是不利益,是要结合权利主体的主观认识来判断的。这就好比,一般人认为结婚是利益,而离婚则是不利益。事实上,离婚不是不利益,在婚姻关系中感情彻底破裂才是不利益,而离婚则是能够纠正这一偏差的,因而是利益。同样,一个生不如死在无谓痛苦中辗转的临终病人,摆脱痛苦的死亡就是“利益”。
     
      我们说安乐死是权利,现实中一个耸人听闻的追问就会随之而来:如果安乐死是权利,那么是不是意味着自杀也是一项权利?更严厉的责问也会随之而来:如果说自杀是一项权利,就会引发自杀潮这样严重的社会问题。无疑,这是一个概念混淆下的语言陷阱,必须加以澄清。的确,安乐死与自杀一样,具有自行结束自己生命的表征。医生在医疗中对病人截肢,也具有伤害病人身体的表征。行刑官执行国家命令处死犯人,也具有结束他人生命的表征。但是,我们并不能说医生故意伤害,或行刑官故意杀人。安乐死和自杀在前提、方式和程序上有着巨大的不同,不能因相同、相似的表征混为一谈。海德格尔将“死”与“亡”做一区分,认为“死”是一个过程,“亡”是最终的一瞬,但是死亡的确有“向死的过程”和“死亡的结果”两层含义。人的出生有人力与神力(自然之力)的共同促成,人的死亡也可能有人力与神力(自然之力)的共同促成。进行安乐死的病人都是有重大疾病生命行将终止的人,在过程意义上,疾病作为神力(自然之力)已经跑完了“向死的过程”大部分行程,安乐死只负责最终很短的一小节行程。而且在原因力上,疾病作为神力(自然之力)是安乐死的原因,因而是根本性的。因此,在整体意义上,安乐死仍然是疾病导致的自然死亡,与自杀是完全不同的。
     
      如果说安乐死是人在特殊情况下的一种权利,那么安乐死究竟是一项什么权利?它在权利体系中应处于什么位置?人身权是指民事主体依法享有的,以在人格关系和身份关系上所体现的,与其自身不可分离的利益为内容的民事权利,安乐死首先属于人身权。在医疗关系中,医患之间有特殊情况下的无因管理和强制医疗,但主要是双务的医疗合同关系:病人支付医药费,医生给予救治,因此安乐死在一定程度上也与债权相关。
     
      人身权的种类繁多,民法专家对人身权的具体结构进行了大同小异的总结。“人身权由人格权和身份权构成。人格权包括物质性人格权(生命权、身体权、健康权等)和精神性人格权(姓名权、名称权、肖像权、名誉权、隐私权、婚姻自主权等)。身份权包括亲属法上身份权(配偶权、亲权、亲属权等)和亲属法外身份权(荣誉权、著作人身权、监护权等)”。这种总结大体是正确的,但因为有些过于精细反而有失弹性和准确。其中将人格权区分为物质性人格权和精神性人格权,以及将身份权区分为亲属法上的身份权和亲属外的身份权就不太合适。一方面,法律并没有这样的分类,缺乏依据。另一方面,会产生诸如“生命权没有精神性内容”“监护权与配偶权、亲权无涉”等误读。2017年10月施行的民法总则在第5章“民事权利”中没有采纳这一分类级别,而是直接规定自然人享有生命权、身体权、健康权、姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、隐私权、婚姻自主权等权利,并规定自然人因婚姻、家庭关系等产生的人身权利受法律保护。安乐死可按自愿型安乐死和非自愿型安乐死分属人格权中的生命权和身份权中的监护权为宜。
     
      有关生命权的内容,一般都是在正面意义上理解并加以规范的,认为生命权是指维护生命安全的权利以及权利保护的请求权。如果只在这个意义上理解生命权,是没有安乐死的容身之地的。生命权的内容不只有维护和保护生命这个意义,还包括生命利益支配权,或者说得再直白些,应当具有处分权。具体理由在于:其一,既为权利,对应的是“可以”,而不是“必须”,否则难逃义务之嫌。即使不能是“可以活也可以死”,也必得给一定的选项空间。其二,在生命权是人身权这个层面也得如此理解。与其他人身权一样,生命权是一种对世权,对世权是权利人之外的一切人均为义务人的民事权利,权利人本人并不是义务人。生命是神圣宝贵的,但在一些情况下,不同价值还是会进行比较,如果没有生命利益支配权(处分权)的内容,就意味着在法律上剥夺了这个比较取舍的权利。而这个法律上的剥夺并没有什么特别的意义,实际生活中还是会发生事实上的比较取舍。比如让八个人冒险且最终牺牲六个人去“拯救大兵瑞恩”,比如妇女难产时问询“保大人还是保孩子?”其三,在生命权与债权相关这个层面也得如此理解。在医疗合同关系中,医生的救治行为是有以医药费为形式的对价的,如果病人及家属不支付医药费,除非属于危急情况下的抢救之类,医生的医治行为在理论和规范意义上是可以中止的。如今“知情同意理论”已成为医疗合同关系中的通说,这意味着:医疗行为在经病人同意开始后,在医师实施每项具体的医疗行为之前还应对病人进行说明,取得病人同意后方可实施,否则视为侵权。病人的合同权、决策权不可能是单向度的积极的或是正面的。
     
      如果不将生命利益支配权,或处分权纳入到生命权的内容中去,不止在医疗领域,在其他领域也会产生法律逻辑上的矛盾或语焉不详。比如没法在法律上解释为了某种高尚的目的对个人生命的牺牲,特别是在没有职业或其它义务背景下的牺牲。比如没法在法律上解释明知的高风险的探险,没法在法律上解释参加一些体育比赛签署的身体健康保证书以及身体出现意外后果自负的承诺书的效力。如果在立法上可以将安乐死纳入民法中生命利益支配权加以考虑、理解和规定,宏观上符合民法作为私法强调的自愿原则和公序良俗原则,技术上不仅不必动摇民法大厦中民事权利的基本结构,反而可以弥补其逻辑体系中的缺陷。
     
      安乐死立法化除了要考虑“安乐死是不是一项权利?”“是一项什么权利?”,还得考虑“谁享有这项权利?”“实现权利的法定程序应该是怎样的?”至于安乐死的行使程序也应该在立法中做出严格规定,一般而言涉及三方面内容,一是病人疾病和临终状况的医学判定,二是病人或亲属意愿的法律效力,三是实施安乐死的医学方法。实施安乐死需要医学在前提上进行判断,在操作上也尽量以温和的人道的快速的方式进行,这基本上没有争议,只是技术规范和标准还需要进一步严格规定。至于安乐死行使主体,按照自愿的和非自愿的安乐死两分法,行使主体分别由病人自己和其亲属行使。如果病人自己早已立有遗嘱,或者意识清醒的病人自行做出决定,也还不致于引起争议。如果是病人陷入重度昏迷或者变为植物人,已经无相应行为能力,由其亲属提出安乐死,则容易产生争议,比如亲属提出的安乐死是否只能进行消极安乐死呢,还是也可以进行积极安乐死?比如同一远近关系的亲属意见不一致,是要求所有近亲属达成一致意见方可进行安乐死呢,还是可以由一方提出由裁决机关进行裁决?有关安乐死行使主体、行使程序和冲突解决,凡此种种都属于立法过程中需要进行政策考量、决策博弈的重要内容,但是相比安乐死在民法权利体系上加以确定,这些都只是微观上的问题。从立法策略上讲,在宏观理念加以重大调整、变化之初,微观问题、技术问题、程序问题宜从严掌握。
     
      最后,还需要对《脑死亡法》能否成为安乐死在立法上另一种基点设计加以说明。主宰人体的脑神经细胞是一类高度分化的终末细胞,死亡后恢复和再生的可能性极小。当脑神经细胞的死亡数量达到或超过一定极限时,人的感知、思维、意识以及自主活动和基本生命中枢的功能将永久丧失。脑神经细胞的这种解剖学、生理学和病理学特性,构成了将脑死亡作为人类死亡诊断依据的科学基础,以脑死亡作为新的死亡标准是有一定道理的。在目前情况下,这是挑战和弊端都比较大的一种思路:其一,人的死亡是确定的,但死亡标准却有很大的主观性,很难有经得住各种推敲的、刚性的统一标准。其二,脑死亡标准与传统的死亡判定标准有较大差别,因而在短时期内恐难被民众接受,过于激进的改革可能会产生“欲速则不达”的反作用。其三,如果采用脑死亡标准,脑死亡病人就不存在自愿安乐死了,安乐死不再是权利,而只是死亡后的一种善后处置。其四,有将脑死亡与器官移植联系在一起的可能。伦理学家邱仁宗曾指出:“将‘脑死’定义的讨论与供给器官的效益问题联系起来是不道德的”。但在实际运用中,确实容易产生此类击穿伦理底线的情况或传言。

    【作者简介】
    沈德咏,全国政协社会和法制委员会主任,中国政法大学特聘讲座教授、博士生导师;
    徐艳阳,法学博士,安徽省合肥市中级人民法院副院长。

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