投保人未如实告知事项与保险事故发生不存在直接因果关系,保险公司是否仍需承担赔偿责任?
2019/10/11 15:30:18  点击率[53]  评论[0]
【法宝引证码】
    【学科类别】保险法
    【出处】本网首发
    【写作时间】2019年
    【中文关键字】投保人;保险事故;直接因果关系
    【全文】

      【案情】
     
      季某兵与季某高系父子关系。2017年7月25日,季某兵作为投保人在新华人寿南通公司为季某高通过电子投保康健长青防癌疾病保险一份,保险期间自合同生效日零时起至2032年7月25日二十四时止,约定身故保险金受益人为季某兵。新华人寿南通公司在季某兵投保时要求其告知季某高是否患有或曾经患有甲状腺结节、甲状腺功能亢进或减退、肝炎或肝炎病毒携带者、肝硬化、肾炎、肾病综合征、肾功能不全、帕金森病、系统性红斑狼疮、艾滋病?是否在过去的5年内因上述告知情况以外的疾病住院治疗,或被医生建议住院治疗,或因疾病连续服药超过1个月?是否在过去2年内否接受过X光,超声,CT,核磁,心电图,内窥镜,病理检查,血液,尿液检查,及其他特殊检查且检查结果异常?季某兵在上述事项中均选择了“否”。季某兵对电子投保书内容进行逐条确认,并在投保人处签名同时按约支付了2017年度和2018年度保费。
     
      2018年8月1日,季某高经医院诊断为食管下段癌、慢性非萎缩性胃炎,2018年8月6日,季某高在南通大学附属医院入院治疗,后于2018年8月24日出院。2018年9月5日,季某高就其住院治疗的费用向新华人寿南通公司申请理赔。2018年9月20日,新华人寿南通公司以季某高故意不如实告知为由作出不予给付重疾保险金的决定。
     
      另查明,2015年3月2日至2015年3月11日,季某高曾因左侧股沟斜疝住院,并就左侧股沟斜疝进行修补手术。2016年1月26日,季某高因多处软组织挫伤住院治疗,同时被诊断为头部外伤,患有高血压、脑梗塞、脑萎缩,于2016年1月29日出院。2018年8月6日,南通大学附属医院入院记录中既往史一栏载有“既往有乙型肝炎病史30余年”。
     
      2018年10月17日,季某高诉至法院,要求判令新华人寿南通公司给付保险金10万元。
     
      【分歧】
     
      本案的争议焦点为:投保人有无违反如实告知义务,新华人寿南通公司能否以其违反该项义务为由主张解除合同并拒绝赔偿?
     
      第一种观点认为:投保人未尽如实告知义务的内容不足以影响保险人决定是否承保或提高保险费率,未如实告知的内容与被保险人患癌没有直接因果关系,且保险人完全依赖投保人投保时的如实告知来决定是否承保,未尽自己的审查义务,故保险公司无权解除保险合同。
     
      第二种观点认为:保险合同作为诚信合同,投保人如实履行告知义务,是保险人正确评估保险以及决定是否承包保的重要依据,故保险人有权解除合同并拒绝赔偿。
     
      【评析】
     
      笔者赞同第二种观点,《中华人民共和国保险法》第十六条规定了履行告知义务是投保人的法定义务,只要投保人存在故意或重大过失不如实告知的行为,保险人即有权解除合同并拒绝赔偿。投保人履行告知义务是基于保险合同的最大诚信原则,因为保险合同具有射幸性的特点,保险活动对当事人诚信的要求更为严格,要求当事人必须具有最大诚信,因而保险合同的当事人在订立保险合同及保险合同的有效期内,应向对方提供影响对方作出订约与履约决定的全部实质性危险的重要事实,同时绝对信守合同订立时的认定与承诺;否则,受到损失的一方可以此为由宣布合同无效或不履行合同的约定义务或责任,甚至对因此而造成的损害可以要求对方给予赔偿。最大诚信既是保险合同当事人进行交易时应当遵守的规则,也是法官在审理保险纠纷时应遵循的原则。
     
      在人身保险合同中投保人违反如实告知义务的构成要件为,在主观上,要存在故意或者重大过失,客观要件为告知义务人隐瞒起所知悉的足以影响保险人危险估计之重要事实,是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率“的”重要事实“若投保人不如实告知保险公司要求告知的事项,将直接影响保险人的正确评估和决策,足以影响保险合同的订立。司法实践中,法院在判断某一事实是否为”重要事实“时,要将自己设定为一个”客观合理的保险人“即可判断出投保人是否履行了如实告知义务,即以一个”客观合理的保险人“为标准,考虑在得知此种情况后是否承保及提高保险费率。在客观归责上,要求投保人因重大过失未履行告知义务的事项和保险事故的发生之间具有因果关系。
     
      本案中,投保人未如实告知的内容不仅关系到保险人是否承保以及是否提高保险费率,且是评估是否造成保险事故的重要原因,故投保人以未告知内容与最终的保险事故之间是否存在因果关系,并不属于考量的范围,综上,投保人要求保险公司理赔的理由不应成立,保险公司有权拒绝赔偿。

    【作者简介】
    钟文,单位为如皋市人民法院。

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