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世界上最宽松的安乐死法——比利时的安乐死法
发布时间:2020/6/28 16:55:16 作者:于佳佳 点击率[0] 评论[0]

    【出处】《月旦医事法报告》2019年第38卷,第159-180页

    【中文摘要】比利时在2002年颁布《安乐死法》,经过2005年和2014年的修改之后,成为迄今为止世界上最宽松的安乐死法。首先,积极安乐死的合法化得到立法的承认,并且,积极安乐死不仅包括医师提供药剂、患者自己管理下的帮助自杀,而且包括医师通过注射药剂亲手实施的安乐死。其次,请求安乐死的患者无年龄限制,不具有自主能力的儿童只要具有辨识能力就有请求权。然后,成年患者和具有自主能力的未成年患者不仅可以基于肉体折磨而且可以基于精神折磨请求安乐死,并且,不以死亡在近期发生作为请求安乐死的前提条件。最后,临床上,如此宽松的安乐死法也给医师带来了莫大的负担,面对着患者经常性提出的安乐死请求,需要在繁重的日常医疗活动之外拿出大量的时间讨论安乐死请求的恰当性。

    【中文关键字】自主决定权;安乐死;事前指示;医师帮助自杀

    【学科类别】刑法学

    【写作时间】2019年


      壹、前言
     
      医疗技术的发展在整体上延长了人类的寿命,但对于忍受病痛折磨的特定人群而言,与其说延长了生命,不如说延长了死亡过程,即身心遭受痛苦和摧残的过程。在这种情况下,“主动结束痛苦、选择安乐死”成为他们最强烈的内心诉求。
     
      广义的安乐死相关讨论会涉及到三类情形。第一,遵从患者的意思,通过投用或注射药剂等手段结束其生命;第二,遵从患者的意思,为其提供或处方致死药剂,患者本人结束自己的生命;第三,遵从患者的意思,不施加或停止施加人工呼吸、人工喂食等维持生命措施。前两种情形属于积极安乐死的范畴;第三种情形属于消极安乐死的范畴。目前,世界范围内,消极安乐死的合法化程度较高。中国台湾于2016年1月6日公布、2019年1月6日施行《患者自主权利法》,在亚洲范围内开创了通过立法承认消极安乐死的先例。[1]与此相对,只有荷兰、比利时、卢森堡、瑞士四个国家和美国的少数州[2]在不同程度上允许积极安乐死。
     
      比利时的《安乐死法》[3]自2002年开始施行,为积极安乐死的合法化提供了根据;经过两次修改,成为迄今为止世界上最宽松的安乐死法。通过了解这部法律及其适用情况,我们不仅可以看到,一个国家对患者自主选择死亡的最大尊重和容忍限度,并可反思高度尊重和容忍相伴而来的问题。
     
      贰、安乐死法的立法过程和适用范围
     
      一、安乐死法的立法背景
     
      在比利时,安乐死合法化的呼声始自于民间。在1980年,两个倡导死亡权利的组织创立,分别对应比利时的两种官方语言(即法语和荷兰语)使用人群。伴随着安乐死在公众讨论中逐渐得到认可,安乐死合法化的议案也在国会中被提出。但是,议案在当时没有被认真考虑,原因在于,从1980年代到1990年代末,主导政府的基督教民主主义党派(the Christian Democratic Party,下称“基民党”)拒绝甚至阻碍对安乐死立法的任何尝试。[4]
     
      与政府在安乐死立法方面的无作为相对,在实务中,结束临终生命(End-Life-Death)的病例屡见不鲜。研究者对1998年1月1日到4月30日期间发生于佛兰德斯区(Flanders)内的死亡病例做了全面调查,其中,结束临终生命的病例占37.4%,包括如下三种情况。(1)以缩短生命的明确意图投用、处方或提供药剂,共有85例,占4.4%。其中,有22例基于患者的请求实施;有3例是基于患者的请求,只处方或提供药物帮助其自杀;有60例无患者的明确请求。(2)投用缓解疼痛和症状的药剂,但有缩短生命的潜在副作用,共有332例,占17.2%。其中,有235例无缩短生命的意图;有97例伴随着缩短生命的意图。(3)不施加或停止施加有潜在延长生命效果的措施,共有303例,占15.7%。有128例无缩短生命的意图;有73例伴随着缩短生命的意图;102例有缩短生命的明确意图。上述统计凸显的问题是,在临终决断时,患者的意思是否得到了充分尊重。[5]此外,多数临终病例发生于患者家中;护士在医师不在场时独自实施的病例不在少数;投用药剂种类不一导致死亡过程持续的时间从4分钟到15个小时长短不等。[6]在这样的背景下,为参与临终医疗的医师制定行为规则就变得越来越迫切。
     
      政治格局的变动也为安乐死立法排除了阻力。基民党在1999年6月的大选中落败,新的执政党上台后,安乐死的立法活动迅速开展。[7]
     
      二、安乐死法的颁行及修改
     
      2001年10月25日,比利时国会上院以压倒性多数批准了《安乐死法》。2002年5月28日,国会下院以86票支持、51票反对和10票缺席的投票结果通过了这部法律。伴随着这部法律在2002年9月23日生效,针对安乐死的联邦监督和评估委员会(the Federal Control and Evaluation Commission on Euthanasia,下文简称“FCECE”)开始运作。该委员会由16名成员构成(8名医生,4名法学专家或律师,4名来自为罹患绝症患者提供服务的组织成员),任期为4年,其职责是对实施完毕的安乐死病例进行审核和报告。[8]
     
      2002年版的安乐死法经历了两次修改。第一次修改是在2005年11月10日,目的是免除参与安乐死的药剂师的罪责,具体内容为:在医师明确告知药剂师会遵照安乐死法的要求实施时,药剂师根据医师的处方把药剂交给患者的行为不构成犯罪。[9]第二次修改是在2014年2月28日,目的是取消患者的年龄限制,这意味着,无论成年人还是未成年人都有请求安乐死的权利。[10]
     
      三、安乐死法的适用范围
     
      立法者将该法中的“安乐死(euthanasia)”定义为,在本人的请求下,他人故意终止其生命;[11]并且,在合法化要件中规定,只能由医师实施。[12]医师不须是患者的主治医师,也不徐具备舒缓医疗(palliative care)等特别知识。
     
      争论的问题在于这部法律是否适用于“医师帮助自杀(physician-assisted suicide)”,即医师只处方或提供药剂,患者自己动手结束生命。在立法的讨论阶段,大多数国会议员按照字面意思,将帮助自杀理解为“无条件的基于请求杀人”,因此,有意识地将其排除到法律的适用范围之外。与此相对,FCECE在2004年9月的报告中指出,应将帮助自杀纳入安乐死法的适用范围内,允许医师依照该法帮助患者自杀。采纳后一种观点是可能的,这是因为法律没有限制实施安乐死的方式,医师既可以通过亲自注射药剂实施,也可以通过处方或提供药剂实施,两种方式在道德评价上没有本质差别。[13]
     
      叁、安乐死的合法化要件
     
      立法者区分“基于请求的安乐死”和“基于事前指示的安乐死”两种情形,从实体和程序两方面规定安乐死的合法化要件。
     
      一、基于请求的安乐死
     
      在此情形下,立法者从“患者”、“请求”和“病况”三方面规定安乐死的合法化要件。
     
      (一)患者
     
      2002年版的安乐死法要求,患者必须达到成年年龄(the age of majority),或是有自主能力的未成年人(an emancipated minor);且在请求时有法律上承认的能力、有意识(legally competent and conscious)。[14]未成年人有自主能力意味着,虽然生物年龄上仍是未成年,但法律上承认其拥有成年人拥有的权利,包括请求安乐死的权利。未成年人是否有自主能力是司法判断的结果。在比利时法律中,认定未成年人有自主能力的门槛很高,并非事实上心智成熟就会被认定为有自主能力,一般限于16、17岁的未成年人。[15]在2016年9月,媒体报道了比利时首例有自主能力的17未成年人接受安乐死的病例。[16]
     
      立法者在2014年2月24日修改法律时,将患者范围扩大到无自主能力的儿童。不过,儿童请求安乐死受到两个条件的限制:(1)“具有辨识能力(capacity of discernment)”,这由儿童心理和精神专业方向的医师针对个案中的儿童患者一一判断;(2)必须得到父母的书面同意。[17]受前一条件所限,新生儿无权请求安乐死。因此,未来立法仍需应对的问题是,罹患致命疾病的新生儿或重症早产儿的父母是否有权请求安乐死?2005年的《格罗宁根议定书(Groningen Protocol)》(又被称为《故意结束新生儿生命的荷兰议定书》)对新生儿安乐死相关伦理和条件作出了说明,有望对未来的规则制定产生影响。
     
      患者的国籍不受限制。在绝大多数国家尚未允许积极安乐死的情况下,每年都有外国患者到比利时请求安乐死,出现了所谓“安乐死旅游(euthanasia tourism)”现象。
     
      (二)请求
     
      适格患者必须在不受外部压力(not the result of any external pressure)的情况下,经过深思熟虑(well-considered)地反复(repeated)考虑后,自愿(voluntary)提出书面请求。[18]
     
      安乐死法同时也要求医师执行以下几点:(1)告知患者健康状况和余命时长,与患者不仅讨论安乐死,而且讨论可行性治疗措施、舒缓医疗措施以及上述措施的效果;(2)同患者一起达成共识,对于患者的处境而言没有合理的可替代措施,患者的请求是完全自愿的;(3)确定患者所承受的持续性肉体或精神折磨,确定患者的请求具有持久性(the durable nature);(4)与患者进行数次谈话,谈话持续一段合理时间,把患者状况的改善考虑在内。[19]
     
      请求必须以书面形式提出,患者可以手写,也可以通过电脑输入、再打印出来。原则上,必须由患者本人执笔,注明日期并签名;身患残疾、无力执笔的患者可以选定一位与其死亡无利害关系的成年人代笔,但患者本人必须在场,且代笔者必须在书面请求中注明患者的名字,患者本人不能执笔的事实及其理由。[20]
     
      书面请求必须添付在病历中。患者可以在任何时候撤销请求。请求被撤销后,书面请求要从病历中移除,返还给患者。[21]
     
      (三)病况
     
      1、基本要求
     
      首先,在实体要件上,根据患者是否有自主能力,安乐死法对病况提出了不同要求。
     
      针对成年患者或有自主能力的未成年患者,安乐死法的要求包括:(1)疾病或伤害带来了严重且不可治愈的不适(a serious and incurable disorder caused by illness or accident);(2)患者因上述原因遭受着持续性且不能忍受的肉体或精神折磨,无法缓解(constant and unbearable physical or mental suffering that cannot be alleviated);(3)患者处于医学上无法救治的状态(in a medically futile condition)。[22]上述要求的前段是客观性的,需由医师基于医学原理来判断病况是否严重,是否不可治愈。中段是主观性的,患者对客观性病况是否无法忍受,取决于患者的个人感受,个体对折磨的承受力和忍耐力是有差别的。前段和中段要求都用以支持后段的判定,即医学上无法救治的状态。
     
      无自主能力的儿童处于心理层面和精神层面相对脆弱的年龄段,对挫折的忍受能力相对较低,为了防止儿童滥用请求安乐死的权利,同时也是出于对儿童生命法益保护的考虑,法律在两个方面提高了儿童请求安乐死的门槛:(1)限于肉体折磨,精神折磨被排除在外;(2)病况导致儿童在短期内会死亡。[23]
     
      其次,在程序上,安乐死法要求,医师在同意患者的安乐死请求前,必须讨论患者的病况。[24]具体而言,包括:(1)医师必须就病况的严重且不可治愈性咨询其他医师,并告知咨询原因。提供咨询的医师必须独立评价,且具有相应的专业资质;必须阅读患者的病历,对患者进行检查,确定患者承受的折磨是持续性且不可忍受的,无法得到缓解;必须以书面报告判断结论,但无论判断结论是肯定或否定安乐死的实施,都属于咨询意见,不具有约束力;咨询结果必须告知患者。(2)如果有一个护理团队常规性与患者接触,那么必须与护理团队及其成员讨论患者的安乐死请求。(3)医师只能应患者本人的希望与其亲属讨论安乐死的请求。换言之,在患者无此希望的情况下,法律允许医师在亲属不知情的情况下实施安乐死(如后文所述,Simona和Ann G在决定和接受安乐死时,都没有事前告知在世的子女)。此外,即使与亲属讨论,亲属反对安乐死的意见也不具有约束力。由此可见,根据比利时的安乐死法,尊重患者的自主性是比亲属的血缘共同体利益更重要的价值选择。[25]
     
      最后,需要注意的是,虽然在实体要件上,安乐死法没有要求患者的病况必须严重到濒临死亡,但当医师有理由相信患者在近期不会死亡时,在程序上,安乐死法要求医师必须与另一位精神科医师或处理患者病况的专家进行咨询,且不得在患者提出安乐死请求之后的一个月之内同意安乐死的请求。[26]
     
      2、临界病例
     
      对于病况的实体要件,安乐死法没有要求“不适”必须是致命的,也没有要求患者须处于濒死状态,并将不可忍受的精神折磨也作为请求安乐死的前提,如此宽松的要件设定为临床上安乐死可容许范围的扩大化提供了机会。
     
      (1)复数不适
     
      安乐死法要求“不适”必须是“严重且不可治愈”的,但如糖尿病、风湿、关节炎、心衰、肺气肿、慢性气管炎、慢性肾衰和慢性肝炎都不可治愈。FCECE认为,病况的严重性可以是“复数不适”共同作用的结果,特别对于老年人而言,疾病叠加(比如,罹患关节炎导致行动不便,同时有眼疾和听力障碍)的累积效果也可以导致“不可忍受”的折磨。[27]根据FCECE 2016年的报告,基于“复数不适”而请求并接受安乐死的病例数在不断增加,在安乐死的病例总数中所占比例不断提高,如2015年安乐死的病例总数2022例中,涉及“复数不适”的病例数达到209例。[28]
     
      典型病例是“Amelie Van Esbeen的安乐死”。93岁的Esbeen视力、听力和语言能力都很差,生活不得不依赖他人,在2009年向医师表示活着毫无意义,希望能请求安乐死。医师认为,Esbeen没有罹患“严重的晚期病症”,也不至于“有持续性不可肉受的痛苦且不能被缓解”,因此,拒绝实施安乐死。Esbeen为此连续绝食10天,坚持自己的安乐死请求,最终在另一名医师的帮助下接受了安乐死。[29]
     
      (2)不可忍受的精神折磨
     
      在部分案例中,患者并没有身体方面的“不适”,请求安乐死的理由是无法忍受“库贾氏病(Creutzfeldt-Jakob disease)、阿茨海默病(Alzheimer's disease)、亨丁顿舞蹈症(Huntington's disease)等神经系统疾病、痴呆症或抑郁”带来的精神折磨。精神方面的“不适”不免让人们质疑,患者是否是在“深思熟虑”后“自愿”请求安乐死。尽管如此,在FCECE认可的安乐死病例中,仅以不可忍受的精神折磨为由请求并接受安乐死的病例数也不断增加。[30]
     
      典型病例之一是“Nathan Verhelst的安乐死”。Nathan出生时是一名女孩,遭到想生男孩儿的母亲厌弃,备受冷落。Nathan在40多岁时想通过变性手术获得新生,希望能重新被家人接受,于是接受了激素治疗、切除乳房和重建阴茎,变性为男人。但手术后,Nathan看着镜中的自己,感觉自己像个怪物,也意识到母亲永远都不会接受自己,于是决定安乐死,在接受了6个月的咨询后,于2013年接受了安乐死。[31]
     
      典型病例之二是“Simona de Moor的安乐死”。Simona身体健全,每天都可以到健身房在单车上运动,但在女儿去世之后陷入巨大的悲痛,无法忍受,因而请求安乐死,并在失去女儿的三个月后于2015年接受了安乐死。一位澳大利亚记者对Simona接受安乐死之前的状况和接受安乐死的过程进行了追踪报道,在SBS News Channel上播报了这段影视资料。Simona在接受记者的采访时说道,“让我实施安乐死,或者把我送到精神病医院。”她在安乐死当日没有感到紧张,反而认为这是幸福的一天,在吃过早餐与老友一一道别后,回到自己的房间,接过医师递来的药剂,平静地喝下,说到“味道是甜的”,然后平躺在床上,逐渐停止呼吸。[32]
     
      典型病例之三是“Tine Nys的安乐死”。Tine Nys在确诊罹患了“亚斯伯格综合征(Asperger Syndrome”,属于一种自闭症) 的2个月后,于2010年接受了安乐死。[33]
     
      (3)预防性安乐死
     
      在此类病例中,患者在发现病况后,因为预见到随着病况发展在未来不可避免地要遭受折磨,所以选择在病况发展的较早阶段接受安乐死。
     
      著名案例包括:78岁的比利时著名作家Hugo Claus在刚发现阿尔茨海默症初期症状时就请求安乐死,于2008年接受了安乐死。[34]45岁的双胞胎Marc Verbessem和Eddy Verbessem先天聋哑,当发现将会失明时请求安乐死,其不可忍受的精神折磨得到医师的确认后,于2012年接受了安乐死。[35]95岁的著名田径运动员Emiel Pauwels在诊断出罹患胃癌和肠癌时身体状态良好,接受放射治疗是可行的,但他拒绝忍受治疗带来的折磨,于2014年接受了安乐死。[36]
     
      (4)服刑犯以“不可忍受的精神折磨”为由请求安乐死遭拒绝
     
      Frank Van Den Bleeken是第一个请求安乐死的服刑人。1980年代初期,Bleeken多次强奸女性,并谋杀了一名女性。精神科医师认为,他患有精神方面的疾病,导致他无法控制自己的犯罪冲动。Bleeken被判刑后长期关押在普通的监狱中。Bleeken认为,自己无法控制暴力性侵的冲动,是社会的威胁,不应该被假释,此外,服刑条件也不人道,因此,认为自己的生命毫无意义,在2011年以“无法忍受的精神折磨”为由请求安乐死。同意为其实施安乐死的医师撤回了同意。同时,司法部门决定,将他移送到法医精神中心(a forensic psychiatric center),以此作为替代性措施,并对他实施特别监控以防止自杀。[37]
     
      二、基于事前指示的安乐死
     
      对于陷入无意识状态的患者,安乐死法允许医师基于患者的事前指示实施安乐死。对于这种情形,立法者也从三方面设定安乐死的合法化要件。
     
      (一)患者和意思表示代理人
     
      基于事前指示的安乐死只适用于“成年人或有自主能力的未成年人”,不适用于无自主能力的儿童。[38]
     
      患者可以在事前指示中指定意思表示代理人,可以指定一位,也可以指定多位并指定其顺位,但主治医师、提供咨询的医师及护理团队中的成员不能被指定为代理人。代理人在患者陷入无意识状态后,告知主治医师患者的意思。[39]
     
      (二)事前指示
     
      患者在制作事前指示时,必须有两位见证人,至少一位见证人与患者的死亡不存在利害关系。事前指示的执笔人、见证人及代理人必须在事前指示文书上注明日期并签名。[40]
     
      如果患者无能力亲自执笔及签名,可以指定一位与其死亡没有利害关系的成年人代笔,且必须有两位见证人,其已经成年且至少一人与患者的死亡没有利害关系。事前指示由他人代笔的情况下,在事前指示中须说明患者没有能力签名的事实及原因,且须在事前指示之后附加一份证明患者永久性无能力执笔和签署事前指示的医学证明。[41]
     
      事前指示必须在患者丧失意思表示能力前的五年之内被起草或得到确认,否则无效。患者可以随时撤销或修改事前指示。[42]
     
      (三)病况
     
      在病况方面,安乐死法提出了三点要求:(1)患者忍受着疾病或伤害带来的严重且不可治愈的不适;(2)患者陷入无意识状态;(3)以目前的医学技术,上述状态不可逆转。[43]
     
      首先,在实体要件方面,与基于请求的安乐死相比,立法者以“不可逆转的无意识状态”替换了“持续性不可忍受的肉体或精神折磨”,因为当患者陷入不可逆转的无意识状态时,自然就没有能力忍受折磨。需要注意的是,根据比利时法,对“不可逆转的无意识状态”应作非常狭义的理解,基本与“长期植物人状态”同义。[44]
     
      其次,在程序要件方面,安乐死法要求医师必须执行以下事项:(1)就患者的状态在医学上是否不可逆转咨询其他医师,并告知咨询原因。提供咨询的医师必须独立评价,其具有相应的专业资质;必须阅读患者的病历,对患者进行检查,报告判断结论。(2)如果有一个护理团队常规性与患者接触,那么必须与护理团队及其成员讨论事前指示的内容。(3)在患者事前指定了意思表示代理人的情况下,不仅要与意思表示代理人讨论安乐死请求,而且要与意思表示代理人指定的患者亲属讨论事前指示的内容。(4)事前指示、主治医师采取的措施及其结果、提供咨询医师的报告都应被记载于患者的病历中。[45]
     
      三、安乐死的实施及此后的报备
     
      以符合上述要求为前提,允许医师合法实施安乐死。在这种情况下,患者的死亡被认定为自然死。需要注意的是,立法者也考虑到,可能存在患者选择安乐死而医师拒绝实施的情况。为此,立法者在安乐死的合法化要件之后,又特别规定了下述内容:医师不得被迫实施安乐死或被迫为他人的自杀提供帮助。在拒绝实施安乐死的情况下,必须及时告知患者及其授权委托人,并解释拒绝的理由(不限于医学上的理由,也包括良心上的理由)[46];基于医学上的理由拒绝时,需将此项理由记载在病历中。在患者或意思表示代理人要求的情况下,拒绝实施安乐死的医师必须将病历转交给患者或意思表示代理人指定的医师。[47]
     
      医师在实施安乐死后,必须在四个工作日之内填写注册表格,将其提交给FCECE审核。[48]表格的内容分为两部分:第一部分内容包括患者的姓名和住址;主治医师和提供咨询的医师的姓名、住址和健康保险机构注册号;其他提供咨询人员的姓名、住址、资质及咨询日期;一位或多位意思表示代理人的姓名。第二部分内容包括患者的性别、出生日期和出生地;患者的死亡日期、时间和地点;严重且不可治愈病况的性质;持续且不可忍受折磨的性质;折磨不可被缓解的原因;基于哪些因素可以确定患者在无外界压力的情况下经过深思熟虑地反复考虑后自愿请求安乐死;是否可以预见到患者在一段时间内会死亡;患者是否制作了事前指示书;医师遵照何种程序实施;提供咨询医师的资质及其建议等信息;其他提供咨询者的资质和咨询日期;以何种方式实施了安乐死及使用了何种药剂。[49]
     
      医师提交表格时必须将第一部分内容缄封。FCECE在初次判断安乐死的实施是否符合法律规定时,只参阅第二部分内容,只有对安乐死的合法实施产生怀疑时,才可以查阅第一部分内容,要求主治医师提供病例中记载的安乐死相关信息。FCECE必须在2个月之内做出最终判断。如果三分之二的多数成员认为,安乐死的实施不符合法律规定,就必须将病历交给患者死亡地的管辖检察院。[50]在2015年10月27日,FCECE在全体成员意见一致的情况下首次将一则安乐死病例提交给Antwerp的检察院。[51]
     
      根据FCECE的统计,安乐死法颁行后的十年间,接受安乐死的患者人数逐渐增加,在2003年报告的人数是235人,至2011年增长到1133人。[52]根据比利时法语圈最有影响力报刊《Sudpresse》的报道,在2012年和2013年接受安乐死的患者人数分别是1432人和1816人[53], 到了2010年,人数首次突破2000人。[54]
     
      肆、总结:世界上最宽松的安乐死法
     
      一、比较视野下的总结
     
      比利时的安乐死法是迄今为止世界上最宽松的安乐死法,其“宽松”主要体现于以下三点。
     
      (一)比利时安乐死法的适用范围不仅包括医师基于患者请求或事前指示亲手结束患者的生命,且包括医师只提供处方或药剂、患者自己管理下的帮助自杀。[55]与此相对,在瑞士,法律禁止以利己为目的的帮助自杀。[56]在美国,以俄勒冈州的法律为代表,只允许医师基于患者的请求为其处方用于结束生命的药剂,禁止医师为患者注射致命药剂。[57]这意味着,没有自理能力的临终患者实质上不能合法结束自己的生命。而这一问题在比利时是不存在的。
     
      (二)比利时是目前世界上唯一不限制患者年龄的国家。针对无自主能力的儿童患者,立法者增加了四点限制:(1)只能基于肉体上的折磨请求安乐死;(2)病况会致其在短期内死亡;(3)必须经过父母的书面同意;(4)不允许基于事前指示的安乐死。与此相对,卢森堡的法律只承认对年满18岁的成年人实施安乐死;[58]荷兰的法律相对宽松,但也将年龄限定于年满12岁。[59]在美国,以俄勒冈州的法律为代表,不仅要求患者必须是有能力对自己的健康照护作出决定的成年人,且必须是该州的居民。[60]
     
      (三)比利时安乐死法对病况的要求也相对宽松,对于成年人或有自主能力的未成年人,不仅可以基于肉体折磨且可以基于精神折磨请求安乐死,且没有要求患者须处于短期内会死亡的状态。对于近期内不会死亡的患者,立法者在程序上增加了两点限定:(1)医师必须与另一位精神科医师或处理患者病况的专家进行咨询;(2)医师不得在患者提出安乐死请求后的一个月内同意实施安乐死。宽松立法的结果是,在比利时的临终医疗实践中,“预防性安乐死”的病例出现并得到了FCECA的认可。与此相对,在美国,以俄勒冈州的法律为代表,要求患者必须罹患“临终疾病(terminal disease)”。[61] “临终疾病”是指,在医学上被认定为不可治愈、不可逆转的疾病,且预后不超过6个月。[62]
     
      二、未来的待论问题
     
      作为世界上最宽松的安乐死法,比利时的安乐死法在适用中也逐渐凸显出一些问题。
     
      (一)解释法条时缺少判例法的依据
     
      在比照荷兰法时,此问题会表现得尤为明显。在荷兰,安乐死的合法化要件最先不是由立法,而是由判例法明确下来的,[63]且在判例法发展的过程中,医师等医疗专家、患者组织、检察官以及其他咨询组织都参与其中。[64]荷兰的安乐死法是,立法者将判例法中既有规则集大成、成文化的结果。[65]与此相对,在比利时,安乐死法颁布前,没有相关的司法判决;立法被提上日程后,推进过程非常迅速,以致司法意见和医师团体的意见来不及体现于条文当中。比利时的安乐死立法实质是通过政治过程将临终医疗实践中医师的行为予以规范化,由此而来的后果是,在解释法条时缺少参考,产生安乐死可容许范围扩大化的问题。[66]
     
      (二)安乐死法可容许范围扩大化
     
      实务中,安乐死可容许范围扩大化的问题已经显现出来,并开始遭受质疑。的确,无论是立法者还是司法者都不会承认,“厌世”可以成为请求安乐死的理由。在价值判断上毋庸置疑的是,当一个人身体健康,也没有精神方面的疾病,只因为活得不开心,就希望终结生命,当然不能得到法律的支持。然而,在现实中,老年人因罹患几种老年常见病就可以请求安乐死,身体健全者因精神上的抑郁就可以请求安乐死时,人们不得不质疑,是否在安乐死的幌子之下过于轻率地就结束了一个厌世者的生命。前文中介绍的临界病例中,虽然绝大多数都得到了FCECA的认可,但为Tine Nys实施安乐死的医师面临刑事起诉这种情况也存在,经媒体曝光后受到关注,引发围绕安乐死可允许范围的社会性讨论。
     
      (三)影响医师负担的业务量和业务内容
     
      比利时安乐死的合法实施以医师的参与为前提,因此,安乐死可容许范围的扩大化也必然影响到医师负担的业务量和业务内容。在比利时安乐死法颁行后,舒缓医疗的普及也无法有效减少安乐死的病例数。最近的统计表明,以精神上的折磨或年老多病等理由而请求安乐死的病例数持续性增加。[67]在临床上,安乐死的合法化要件越宽松,安乐死的需求就越大,这让医师在从事一般医疗之外,经常性地面对患者的安乐死请求,从而不得不在每日繁忙的医疗之外再花费大量的时间和精力讨论和确定安乐死请求的恰当性。[68]上述比利时安乐死法在适用中所凸显出来的问题给我们的启示是,安乐死可容许范围的讨论和参与临终医疗的医疗专业团队的构建应并立而行。


    【作者简介】于佳佳,上海交通大学凯原法学院副教授;东京大学法学博士。

    【注释】

    本文系中国国家社科基金青年项目“尖端医疗技术给刑法带来的挑战及其对策研究”(编号:17CFX021)的阶段性研究成果。
    [1]积极安乐死目前在台湾尚未得承认。2018年亚洲最受瞩目的事件之一是,台湾前著名体育主播傅达仁在罹患胰腺癌期间,积极呼吁积极安乐死在台的合法化,然而,未能如愿,最终在经历了与病魔的长期抗争后,远赴瑞士,于2018年6月7日根据当地的法律接受积极安乐死,在家人的陪伴下平静地结束了生命。
    [2] 美国的俄勒冈州、华盛顿州和哥伦比亚特区分别在1994年、2008年和2017年通过《尊严死法案(Death with Dignity Act)》;佛蒙特州在2013年通过《患者对临终生命的选择和控制法案(Patient Choice and Control at End of Life Act)》;加利福尼亚州和科罗拉多州在2016年先后通过《临终生命选择法案(End of Life Option Act)》;夏威夷州在2019年通过《我们的关心和选择法案(The Our Care, Our Choice Act )》以立法手段为积极安乐死提供了合法实施的根据。蒙大拿州的最高法院也在2009年的判决(Baxter v. Montana, 224 P.3d 1211)中承认,医师提供致死药剂来帮助患者死亡的行为合法。
    [3] 对应比利时的两种官方语言,这部法律的法语名称是“Loi relative à l'euthanasie”,荷兰版名称是“Wet betreffende de euthanasie”(http://eol.law.dal.ca/wp-content/uploads/2015/06/Belgian-Euthanasia-Act.pdf)。此外,由学者翻译的非官方英文名称是“The Belgian Act on Euthanasia”(http://www.ethical-perspectives.be/viewpic.php?TABLE=EP&ID=59)。考虑到法语和荷兰语在华语圈读者中的使用率不及英语,以下在提示具体条文时使用英文名称。
    [4]Guenter Lewy, Assisted Death in Europe and America: Four Regimes and Their Lessons, Oxford University Press, pp69-70(2010).
    [5]See Luc Deliens, Freddy Mortier, Johan Bilsen and Marc Cosyns, End-of-life Decisions in Medical Practice in Flanders, Belgium: A Nationwide Survey, 356 Lancet, p1808(2000).
    [6]Guenter Lewy, Assisted Death in Europe and America: Four Regimes and Their Lessons, Oxford University Press, p71(2010).
    [7]Toni C. Saad, Euthanasia in Belgium: Legal, Historical and Political Review, 32(2) Issues in Law & Medicine, pp189-190(2017).
    [8] The Belgian Act on Euthanasia, Sec. 6 §2.
    [9]Art. 2 Parliamentary Act of 10 November 2005 supplementing the Act of 28 May 2002 concerning with provisions on the role of the pharmacist and the use and availability of euthanatica (Belgian Government Gazette 23 December 2005). 转引自Ludo M. Veny, Law and Ethics. The Belgian Law on Euthanasia and Minors … A Bridge too far for the Current Decade?, 1 Fiat Iustitia, p200(2015)。
    [10]Act of 28 February 2014 amending the Act of 28 May 2002 on euthanasia, with the intention of extending euthanasia to minors, Moniteur Belge, p21053(12 March 2014).
    [11]The Belgian Act on Euthanasia, Sec.2.
    [12]The Belgian Act on Euthanasia, Sec.3 §1, Sec.4 §2.
    [13]Herman Nys, A Discussion of the Legal Rules on Euthanasia in Belgium Briefly Compared with the Rules in Luxembourg and the Netherlands, in: David A. Jones, Chris Gastmans and Calum Mackellar(eds.), Euthanasia and Assisted Suicide—Lessons from Belgium, Cambridge University Press, p10(2017); Etienne Montero, The Belgian Experience of Euthanasia Since Its Legal Implementation in 2002, in: ibid, p36;Michael Cholbi and Jukka Varelius (eds.), New Directions in the Ethics of Assisted Suicide and Euthanasia, Spinger, p107(2015).
    [14]The Belgian Act on Euthanasia, Sec. 3 §1.
    [15]Herman Nys, A Discussion of the Legal Rules on Euthanasia in Belgium Briefly Compared with the Rules in Luxembourg and the Netherlands, in: Jones, Gastmans and Mackellar(eds.), Op.cit., p14(2017).
    [16]17-Year-Old Becomes First Minor to Die by Euthanasia in Belgium, euronews(in English), 17 September 2016[Video file], retrieved from https://www.youtube.com/watch?v=aPX1J9HmfeM(accessed 22 June 2019).
    [17]Kasper Raus, The Extension of Belgium's Euthanasia Law to Include Competent Minors, 13(2) Journal of Bioethical Inquiry, p307(2016).
    [18]The Belgian Act on Euthanasia, Sec. 3 §1.
    [19]The Belgian Act on Euthanasia, Sec. 3 §2(1)(2).
    [20]The Belgian Act on Euthanasia, Sec. 3 §4.
    [21]The Belgian Act on Euthanasia, Sec. 3 §5.
    [22]The Belgian Act on Euthanasia, Sec. 3 §1.
    [23]The Belgian Act on Euthanasia, Sec. 3.1.
    [24]The Belgian Act on Euthanasia, Sec. 3 §2(3)(4)(5)(6).
    [25]Benoit Beuselinck, 2002–2016: Fourteen Years of Euthanasia in Belgium--First-Line Observations by an Oncologist, in: Jones, Gastmans and Mackellar(eds.), Op.cit., p109(2017).
    [26]The Belgian Act on Euthanasia, Sec. 3 §3.
    [27]Etienne Montero, The Belgian Experience of Euthanasia Since Its Legal Implementation in 2002, in: Jones, Gastmans and Mackellar(eds.), Op.cit., p30(2017).
    [28]Id, p31.
    [29]Amelie Van Esbeen (93) wil sterven, Ouderenhart. be, 6 April 2011[Video file], retrieved from https://www.youtube.com/watch?v=P-5ebIUwQ7Q(accessed 22 June 2019).
    [30]Etienne Montero, The Belgian Experience of Euthanasia Since Its Legal Implementation in 2002, in: Jones, Gastmans and Mackellar(eds.), Op.cit., p33(2017).
    [31] TV OOST Nathan stapt uit het leven na mislukte geslachtsoperatie,HOPE no Euthanasia, 6 October 2013[Video file], retrieved from https://www.youtube.com/watch?v=8zG4Ioiy-ro(accessed 22 June 2019).
    [32] Allow Me To Die: Euthanasia in Belgium, SBS Dateline, 15 September 2015[Video file], retrieved from https://www.youtube.com/watch?v=hCRpuTRA7-g&feature=share(accessed 22 June 2019).
    [33]Michael Day, Three Belgian doctors are investigated over euthanasia of woman with Asperger’s, British Medical Journal, p363(2018), in: https://doi.org/10.1136/bmj.k5106(accessed 22 June 2019); Vragen over euthanasie op basis van psychisch lijden | Terzake (2016),terzake, 22 November 2018[Video file], retrieved from https://www.youtube.com/watch?time_continue=35&v=mNAYK-jQjWw(accessed 22 June 2019).
    [34]Raphael Cohen-Almagor, First Do No Harm: Euthanasia of Patients with Dementia in Belgium,41 Journal of Medicine and Philosophy, p77(2016).
    [35]Etienne Montero, The Belgian Experience of Euthanasia Since Its Legal Implementation in 2002, in: David A. Jones, Chris Gastmans and Calum Mackellar(eds.), Op.cit., p35(2017).
    [36]Id.
    [37]Katrien Devolder, Euthanasia for detainees in Belgium: the case of Frank Van Den Bleeken, in: http://www.katriendevolder.net/uploads/7/1/9/4/71946717/devolder_euthanasiafordetainees.pdf(accessed 22 June 2019).
    [38] The Belgian Act on Euthanasia, Sec. 4 §1.
    [39] Id.
    [40] Id.
    [41] Id.
    [42] Id.
    [43] The Belgian Act on Euthanasia, Sec. 4 §2.
    [44] 虽然若干党派都曾在国会上提议,扩大基于事前指示的安乐死范围,但都无果而终。Herman Nys, A Discussion of the Legal Rules on Euthanasia in Belgium Briefly Compared with the Rules in Luxembourg and the Netherlands, in: Jones, Gastmans and Mackellar(eds.), Op.cit., pp21-22(2017).
    [45] The Belgian Act on Euthanasia, Sec. 4 §2.
    [46] Herman Nys, A Discussion of the Legal Rules on Euthanasia in Belgium Briefly Compared with the Rules in Luxembourg and the Netherlands, in: Jones, Gastmans and Mackellar(eds.), Op.cit., p12(2017).
    [47]The Belgian Act on Euthanasia, Sec. 14.
    [48] The Belgian Act on Euthanasia, Sec. 5.
    [49] The Belgian Act on Euthanasia, Sec. 7.
    [50] The Belgian Act on Euthanasia, Sec. 8.
    [51] Herman Nys, A Discussion of the Legal Rules on Euthanasia in Belgium Briefly Compared with the Rules in Luxembourg and the Netherlands, in: Jones, Gastmans and Mackellar(eds.), Op.cit., p23(2017).
    [52]European Institute of Bioethics, Euthanasia in Belgium: 10 years on, p3(2012), in: http://www.livinganddyingwell.org.uk/sites/default/files/LDW%20-%20Research%20-%20Belgium%20-%2010-Year%20Review_0.pdf(2019-04-19).
    [53]Caldwell Simon, Five people killed EVERY DAY by assisted suicide in Belgium as euthanasia cases soar by 25 per cent in last year alone, The Daily Mail (28 May 2014), in: https://www.dailymail.co.uk/news/article-2641773/Five-people-killed-EVERY-DAY-assisted-suicide-Belgium-euthanasia-cases-soar-27-cent-year-alone.html(2019-04-19).
    [54]Steve Doughty, Euthanasia cases double in Belgium in just five years: More than 2,000 people have used country’s right to die law in the past 12 months, Mail Online (5 February 2016), in: http://www.dailymail.co.uk/news/article-3434356/Euthanasia-cases-double-Belgium-just-five-years-2- 000-people-used-country-s-right-die-law-past-12-months.html(accessed 22 June 2019).
    [55] 需要强调的是,如前文所述,帮助自杀没有明确规定在安乐死法中,但在实践中,FCECE已经认可,允许遵照安乐死法来帮助患者自杀。
    [56] Samia A Hurst and Alex Mauron, Assisted suicide and euthanasia in Switzerland: allowing a role for non-physicians, 326 British Medical Journal, pp271-272(2003).
    [57]Oregon Revised Statute, Chap. 127, Sec.3:127.880 s.3.14.
    [58]The Luxembourg’s Act on Euthanasia and Assisted suicide, Sec.2.1, Sec.3.1.
    [59]The Dutch Termination of Life on Request and Assisted Suicide (Review Procedures) Act, Sec.2.3, Sec.2.4. 需要说明的是,这部法律的全称是《基于请求终止生命和帮助自杀法案(荷兰语名称是“Wet toetsing levensbe?indiging op verzoek en hulp bij zelfdoding”);英语名称如上)》,在题目和条文中都没有出现“安乐死”这一特定用语。
    [60]Oregon Revised Statute, Chap. 127, Sec.1: 127.800 s.1.01(1); Sec.2: 127.805 s.2.01(1).
    [61]Oregon Revised Statute, Chap. 127, Sec.2: 127.805 s.2.01(1).
    [62]Oregon Revised Statute, Chap. 127, Sec.1: 127.800 s.1.01(12).
    [63]在荷兰,地方法院自1952年(NJ1952 nr.580)起就开始裁判安乐死案件。最高法院通过1984年11月27日判决(NJ1985 nr.106)和1986年10月21日判决(NJ1987 nr.607)确定了积极安乐死的合法化要件。此后,最高法院又在1994年6月21日判决(NJ1994 nr.656)中讨论了,在什么条件下允许抑郁症患者以不堪忍受“精神上的折磨”为由请求医师帮助自杀。
    [64] Maurice Adams and Herman Nys, Comparative Reflections on the Belgian Euthanasia Act 2002, 11(3) Medical Law Review, p354(2003).
    [65]Id.
    [66]Herman Nys, A Discussion of the Legal Rules on Euthanasia in Belgium Briefly Compared with the Rules in Luxembourg and the Netherlands, in: Jones, Gastmans and Mackellar(eds.), Op.cit., p14(2017).
    [67]Kenneth Chambaere, Recent Trends in Euthanasia and Other End-of-Life Practices in Belgium, 372 The New England Journal of Medicine, p12(2015).
    [68]Benoit Beuselinck, 2002–2016: Fourteen Years of Euthanasia in Belgium--First-Line Observations by an Oncologist, in: Jones, Gastmans and Mackellar(eds.), Op.cit., p103(2017).


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