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风险视角下的突发公共卫生事件预警制度
发布时间:2020/6/2 8:59:04 作者:金自宁 点击率[7] 评论[0]

    【出处】《当代法学》2020年第3期

    【中文摘要】2019年新冠疫情中,出现了关于预警及时性与有效性的广泛讨论,为此,有必要全面检视和反思我国公共卫生法上的预警制度。准确把握其制度定位需要区分损害预防和风险预防。在制度架构上应当妥善安排基础信息收集、早期警示、对早期警示的验证评估和发出预警等关键节点。未来应当开放多元信息渠道以防范信息迟报、漏报、瞒报问题,将“安全好过后悔”的风险预防思路具体化到操作层面,同时进一步发挥专业机构和专家在风险预警中的关键作用。

    【中文关键字】突发公共卫生事件;预警;风险预防;新冠疫情

    【学科类别】行政法学;疫情防控

    【写作时间】2020年


      引 言
     
      早在2003年,SARS疫情暴发严重挑战了我国公共卫生体系。痛定思痛,我国于2003年制定了《突发公共卫生事件应急条例》(2011年修正),并于2004年对《传染病防治法》进行了修订(2013年修正)。2007年通过的《突发事件应对法》也对突发公共卫生事件预警、应急预案等作了规定。
     
      2019年的新冠疫情,再次引发对我国公共卫生事件防控体系的关注,促使我们检视突发公共卫生事件的法律应对措施,思考如何防控以群体性原因不明疾病为代表的公共卫生风险,特别是在信息不全、知识不足的早期阶段,如何能够通过预警抢得先机。但是,检索我国学界已发表的相关研究成果[1],多为预防医学、公共卫生学或管理学界的研究贡献,法学界的相关研究明显不足。在此背景下,本文选择以公共卫生法上的预警制度为主题,立足于我国现行法,澄清其法律定位,梳理其基本架构,并结合新冠疫情防控实践探讨其未来改进方向。需要说明的是,本文对公共卫生法上预警制度的探究,仅着眼于预警制度可能的漏洞,并不针对具体机构或个人的责任问题展开讨论。这一方面是因为特定个体的违法失职情节,在查证核实未完成之前,我们无法作出客观和权威的评价;另一方面也是因为本文目的,并不于在面向过去的问责而是聚焦于未来的制度改进。
     
      一、突发公共卫生事件预警的制度定位
     
      突发公共卫生事件,是指突然发生并造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病以及其他严重影响公众健康的事件。[2]突发公共卫生事件预警,[3]是指收集、分析、评估相关信息资料,按照突发公共卫生事件的发生、发展规律和特点,评估可能的危害程度和发展趋势,在事件发生之前或早期发出警报,以便及时作出反应,预防或减少事件的损害。
     
      (一)预警的预防功能
     
      预警的制度功能在事先预防,即力求防患于未然。这是公共卫生领域长期历史经验的凝结[4]:公共卫生事件不仅会严重威胁公众健康和生命,也会沉重打击社会和经济发展;如能在事先预防其发生,代价将远远小于事后去控制和补救。特别像SARS和新冠肺炎这样的重大疫情,及时预警至关重要,因为公共防疫有所谓黄金期[5]:即在流行病以零星个案或小范围聚集发生的初始阶段,及时采取早发现早隔离等措施即能扼制其发展;这个时间窗口一旦错过,原本有效的防疫手段就可能变得无效;当感染人数呈指数级剧增之后,作出有效应对的难度和成本也将随之剧增。正是基于此认识,我国《突发事件应对法》《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》都明确规定了“预防为主”的原则。
     
      就法理而言,要全面准确地把握预防原则,有必要区分损害预防(prevention)与风险预防(precaution)[6]。损害预防指对可预见的未来损害,事先防范重于事后补救;强调的是运用既有知识和经验,提前采取措施以避免或控制未来将要发生的损害。风险预防则特指对风险,即未来可能发生的不利后果,“安全好过后悔(better safe than sorry)”[7];强调的是,根据当下并不充分的知识和信息,即使不能完全确定,也最好及时采取防范措施以避免或降低风险。
     
      公共卫生法上的预防,长期以来更偏损害预防,对风险预防重视不够。例如,预防医学上所谓三级预防,即预防接种等病因预防、早发现早诊断早治疗的临床前预防和预防并发症等临床预防,严格说来,均是损害预防意义上的预防。在我国,直到2003年SARS之后,风险预防的意识才有了明显提升。[8]体现在立法上,如我国《传染病防治法》在2004年修订时引入了预警制度;2012年,原卫生部还颁布了《突发事件公共卫生风险评估管理办法》。就实践而言,我国原卫生部曾在SARS之后的数年里坚持发布食品卫生“预警公告”,中国疾控中心也多年坚持在其主办的《疾病监测》上逐月发布《中国大陆需关注的突发公共卫生事件风险评估》[9]。
     
      (二)预警与“疫情公布”之区分
     
      需要指出的是,预警是风险信息沟通的一种形式,而信息沟通贯穿了现代风险治理全过程。相应地,我国公共卫生法也就公共卫生事件规定了多种信息沟通机制。除了预警,还有由业务部门对主管部门或下级行政机关对上级的、由下而上的“报告”[10]、行政机关对其下属机构的、由上而下的“通知”[11]、行政机关平级之间的“通报”[12],和行政机关面向社会公众的信息“公布”[13]机制等。
     
      在这个意义上,公共卫生法上的预警发出,不同于“疫情公布”。首先,从字面含义和实践中习惯用法来看,“预警”含义相对特定,既有预测预计的成分也有提醒警示的成分;而“疫情”的字面含义要宽泛得多,涵盖了预警一词所不涵盖的、不以预测预计为特征的各种信息公布,如对确诊数和出院数的公布。其次,我国实在法也明确区分了“预警”制度和“疫情信息公布”制度。在《传染病防治法》中,预警和“疫情信息公布”分别出现在19条和第 38 条;从体系解释角度看,该法将“预警”放在了“传染病预防”一章,这意味着预警的发出在时间序列上应当处于比应急处置更早的阶段,即通常应在传染病暴发、流行之前;而疫情信息公布规范(第 38 条)的法定构成要件却是在传染病“暴发、流行时”。
     
      二、我国突发公共卫生事件预警的制度构造
     
      预警是从源头防控突发公共事件的关键环节。我国《突发事件应对法》不仅清晰区分了防备—预警—处置—恢复等不同阶段,而且设专章规定了“监测与预警”。与此相应,我国《突发公共卫生事件应急条例》要求,县级以上地方政府应当建立和完善卫生事件监测与预警系统,并将“监测与预警”列为卫生事件应急预案应包含的重要内容。着眼于预警机制的运作原理和过程,可从如下关键节点把握我国公共卫生预警制度的基本内容。
     
      (一)基础信息收集
     
      预警机制的运作以信息处理为基石。如相关信息不能顺畅地输入到预警系统之内,再好的机制设计都会成为无源之水。
     
      目前我国公共卫生预警系统的信息输入主要来自自下而上的“报告”制度。根据《传染病防治法》30条的规定,疾控机构、医疗机构和采供血机构及其执行职务的人员作为报告责任者,在发现法定传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时,应当“遵循疫情报告属地管理原则”及时报告。《突发公共卫生事件应急条例》19条、第 20 条还规定了每一报告步骤的具体时限。如下图所示:

     
      也就是说,报告责任者如果通过地方政府系统逐级上报的话,从发现疫情到国务院卫生行政部门接到报告,可在10小时内完成;如果通过卫生行政系统上报,则无须“逐级”上报,由一线医疗机构经县级直达国家级卫生行政机关,可在4小时内完成。并且,根据《突发公共卫生事件应急条例》22条的规定,接到报告的地方政府和卫生行政部门应在继续上报的“同时”,对报告事项进行调查核实;这就意味着,相关行政机关虽有查证核实所报疫情的职责,但并不能以查核为由拖延不遵法定时限。
     
      早在2003年非典期间,我国即已着手采用互联网技术建设疫情网络直报系统,并很快上线。但由于地区发展不均衡,相关规范[14]只要求“具备网络直报条件的要同时进行网络直报”,而尚无条件实施网络直报的,责任单位应以“最快通讯方式(电话、传真)”报告。也就是说,新兴的网络直报与传统报告方式是并行而不是替代的关系。以法律的视角来看,网络直报的出现并未改变责任者的法定报告义务,只是增加了一种履行其直报义务的新方式。
     
      (二)早期警示
     
      收集到特定信息或收集到的信息显示出特定的特征,即触发早期警示。这一机制的关键在于:设定的预警指标既要足够灵敏以免错失提前干预的机会,同时也要避免过于敏感的误报。在科学知识有限、预警技术不够成熟时很难做到十分精确。从风险预防的角度,对于那些一旦发生将严重危害民众健康和生命、造成社会经济巨大损失的卫生事件,应本着“安全好过后悔”的基本思路,在科学技术允许的范围内,更倾向于增加预警的灵敏性。
     
      不同类型的卫生事件,预警指标各有不同。就传染病的早期警示而言,研究者一直在努力寻找量化阈值,即预警界值。例如,有研究者提出,[15]可将近5年传染病发病水平的80%定为预警界值,实际发病超过此界值就认定为异常增加,需要发出警示提醒对之进行调查;但是,这并不适用于法定的甲类传染病和非典等按甲类传染病管理的乙类传染病,对于这些烈性传染病,只要发生1例就会被认为已达到预警界值。我国《突发公共卫生事件应急条例》15条规定,“对早期发现的潜在隐患以及可能发生的突发事件”应当及时报告。原卫生部颁布的工作规范[16],为此报告信息范围提供了具体标准。这些标准虽未使用预警界值这一术语,但在很大程度上与上述预警界值设定原理是一致的,即越是后果严重的卫生事件,设定的门槛越低。这些门槛通常以病例数为依据,非零病例数标准一般与发病的时空特性相结合,有时还会加上出现死亡病例这一标准,如“1周内,同一乡镇、街道等发生5例及以上乙脑病例,或者死亡1例及以上”等。值得注意的是,此工作规范对信息报告范围的列举,还包括了新发传染病、不明原因肺炎和群体性不明原因疾病。据此,2019新冠疫情,在刚开始时传染性并未得确认,所以在最早阶段不能被认定为新发传染病;但若以部分患者出现了肺炎症状而将其认定为“不明原因肺炎”,就属于一经发现即应报告的范围;如果考虑到一开始也有很多轻症患者并未出现肺炎症状,也可定性为“群体性不明原因疾病”,即在同一社区出现3例及以上,即应报告。
     
      通过将早期发现的“隐患”和“可能发生的”公共卫生事件相关信息纳入报告范围,上述规定体现了早期警示的意识和观念;但是,这类规定本身也反映出我国现有预警制度尚未明确区分基础信息收集和基于基础信息做出早期警示两种不同的活动,模糊了这两个不同阶段的不同任务。[17]这会导致基础信息收集范围过窄,并由此进一步影响到整个预警系统的有效性。
     
      (三)早期警示的验证与评估
     
      如前所述,早期警示指标设定由于知识和技术的局限不可能十分精确,加上执行过程中可能出现的偏差失误,早期警示存在着被误触发的可能,有必要进行一定的验证。同时,为了方便操作,早期警示指标设计往往更看重客观指标,尤其是量化标准,但预警的核心在于预测,为此,需要对早期警示信息进行综合评估,即对可能发生事件的性质、规模、影响范围、危害程度等做出科学上合理的推测并立足于相关专业知识和经验给出整体判断。需要特别强调的是,疫情似火的现实要求这种验证和评估只能是快速的,——这也意味着,预警中的判断只能基于当时现实可得的、科学技术上可接受的信息和证据,而不能等待空想中的完美证据或完全信息。
     
      对早期警示信息的验证评估方式主要包括了数据核校、现场调查、专家会商、专题分析、风险评估、影响评估等。如《突发事件应对法》40条规定,在分析突发事件预警信息时,可以“组织相关部门、专业技术人员、专家学者进行会商,对发生突发事件的可能性及其可能造成的影响进行评估”。我国原卫生部发布的《全国不明原因肺炎病例监测实施方案(试行)》对这种快速验证、分析与评估规定较为详细:如医院机构发现不明原因肺炎病例不能明确诊断的,应立即进行网络直报或(不具备网络直报条件的)在6小时内报告县级卫生行政部门。县级卫生行政部门接到报告后,应“组织本辖区内的专家进行会诊”,能明确诊断的,订正报告;仍不能明确诊断的,应立即报请地市级专家组进行会诊。地市级专家组无法排除SARS和人禽流感的,应诊断为SARS预警病例或人禽流感预警病例并由报告单位2小时内订正报告;可以排除SARS和人禽流感的,订正报告为诊断疾病或“其它不明原因疾病”。在发现预警病例后,还应进行“预警病例的排查”,即由县级疾控机构展开流行病学调查,并按相关技术标准采集临床标本送送符合具备检测条件的地市、省级(必要时国家级)疾控中心检测确定。
     
      (四)发出预警
     
      我国公共卫生事件根据性质、危害程度、涉及范围划分为特别重大(Ⅰ级)、重大(Ⅱ级)、较大(Ⅲ级)和一般(Ⅳ级)四级。[18]这一分级同时对应着公共卫生事件的四个预警级别,分别用红色、橙色、黄色和蓝色标示,一级为最高级别。[19]
     
      1.预警主体
     
      是否发出以及发出何种级别的预警,应立基于相关专业人员的前述技术评估。如我国《突发事件应对法》43条规定,可预警的公共卫生事件“即将发生或者发生的可能性增大”时,发出预警。这里的“即将发生或发生的可能性增大”,显然离不开专业判断。《传染病防治法》19条规定,发出预警应根据“传染病发生、流行趋势的预测”。这里的“预测”,显然也只能由流行医学和公共防疫学等学科的专业人员运用其专业知识完成。
     
      但是,预警发布的法定主体,即由谁组织专家评估并最终做出发出预警的决定,我国《传染病防治法》与《突发事件应对法》以及《国家突发公共卫生事件应急预案》的相关规定存在不一致:《传染病防治法》规定预警由国务院行政部门和省级政府发出,《突发事件应对法》规定预警由县级以上各级地方政府发布。《国家突发公共卫生事件应急预案》作为行政规范性文件虽然效力位阶远低于两部法律,但其颁布机关为我国最高行政机关,对于全国行政机关均具约束力,并且事实上是我国各个地方制定当地卫生事件应急预案的直接依据,它对预警发出主体的规定又与上述两部法律均不相同。这会造成规范解释和适用上的困难,特别是在发生预警迟延的重大失误时,各主体之间可能因此而互相推诿卸责,需要制定机关尽快作出调整,予以统一。

     
      2.预警范围
     
      公共卫生预警发出的范围,通常认为应包括负有卫生职责的相关公共部门及受事件影响的目标人群。以下分述之。
     
      公共卫生预警首先应发送到负有公共卫生法定职责的各机关和单位。在我国,主要包括了各级政府、卫生行政部门、疾控单位、医疗机构等,视具体情形也会涉及交通管理、出入境检疫、动物检疫等相关部门。这些机关和单位可能各自在自己职责范围内已经掌握了一些零碎、局部的相关信息,但卫生事件的有效应对要求这些部门和机构在有需要时能够打破常规状态下的分工壁垒,进入统一协调行动的响应状态。
     
      公共卫生预警也应当及时、准确地向相关公众发出。这一要求的正当性源于:预测中的风险一旦现实化,相关公众才是不利后果的最终承担者,因此相关公众对突发公共事件可能发生的预测信息有知情权。[20]而且,在公共卫生领域,特别是涉及流行病可能或即将暴发的情形时,向公众发出预警,不仅可以教育公众,促使其采取自我防护措施,降低自身的感染风险;还可以提高公众的警戒水平,提醒其出现疑似症状要尽早就医,既可得到尽早治疗,更能降低感染他人的风险。也就是说,向公众发出预警,本身就有控制流行病蔓延的效果。正是在这个意义上,公开就是最好的防疫。
     
      需要特别强调的是,公共卫生预警,特别是传染病预警,也应及时、准确地发送到医护人员。对此,我们应当牢记2003年非典疫情中医护感染的沉痛教训[21]:医护人员身处一线,不强化防感染措施的话,比一般民众的感染风险要高得多。将预警尽早告知医护人员,不仅同样能够促使其加强防护,还能够提示其在日常工作中特别关注相关征兆,确保新增病例能够尽快得到识别、隔离和通报。这对于在较早阶段即控制住流行病的蔓延具有关键意义。
     
      回到我国实证法,《传染病防治法》规定的预警发出范围,包括了各行政机关(19条第2款),也包括了各疾控机构和医疗机构;其中接到预警信息的疾控机构和医疗机构,应当及时告知“本单位有关人员”(第 34 条)。相对于前述医护人员的知情需要而言,这一规定过于含糊。
     
      值得注意的是,我国《传染病防治法》还规定,传染病预警“根据情况予以公布”(19条),即预警发出机关可以裁量决定是否向公众发出预警。这一立法安排是否妥当,值得推敲:因为在实践中,是否向公众发出传染病预警,在“传染病发生、流行趋势的预测”这一法定的考虑因素之外,决策者通常还会顾虑疫情公开会对经济发展产生不利影响,或者民众可能恐慌不安等。这些顾虑本身并非不可理解。但是,2003年非典事件[22]已经告诉我们,当公众知情是控制急性传染病蔓延的必要条件时,如果决策者因为种种顾虑而隐瞒,最终必将蔓延的疫情只会使经济和社会付出更大的代价。至于民众可能因预警而产生的不安甚至恐慌,完全可以通过良好的风险信息沟通[23]而消除。
     
      3.预警效力
     
      对法定的预警响应主体而言,预警发出同时意味着赋责和授权。一方面,接到预警的公共部门和机构,应当及时按相关预案,采取相应的预防、控制措施,[24]如本着“防患于未然”的精神,基于对事态未来发展的预测而展开防备工作,包括但不限于应急设施设备、应急药品器械和卫生防护用品的储备、应急供应或调用渠道安排、人力资源(医护人员和专家)调配、培训及演练等;不及时采取必要的预防控制措施可能构成未完全履责的违法失职。另一方面,以将预测中突发事件扼制在萌芽状态为目标的预防控制措施,有不少内容涉及对民众行动自由的限制,如“关闭或者限制使用易受突发事件危害的场所,控制或者限制容易导致危害扩大的公共场所的活动”,[25]特别是隔离已发现的确诊病人和疑似病人、对密切接触人员进行医学观察、展开紧急流行病学调查并据调查结果控制传染源、切断传播途径、保护易感人群等[26]等直接涉及对公民人身自由的限制,属于“无授权不可为”法律保留范围,突发事件防控部门在采取这些措施时,需要符合狭义法律所规定的适用条件和范围。而我国《突发事件应对法》44条、第 45 条授权相关公共部门采取这些预警响应措施的法定前提条件包括了特定级别的预警已发布。
     
      另外,在预警发出之后,预警主体仍有义务不断跟踪预警事件的发展变化:对事态和影响不断扩大的事件,预警级别应及时升级;对范围局限、不会进一步扩散的事件,预警级别相应降低;“有事实证明不可能发生突发事件或危险已经解除的”,[27]应及时解除警报。
     
      三、预警失灵的可能原因及对策
     
      我国现行立法已明确确立公共卫生突发事件预警制度,但在实践中还是会出现预警失灵的情况。如在疫情发生的早期阶段,即病例少量发生或小范围聚集发生的防控黄金期,迟迟未发预警;进入大面积暴发阶段后,为有效应对不得不直接采取管制交通、停止集市、停工停课、甚至“封城”等应急处置措施。——也就是说,事实上直接进入卫生事件“已发生”的应急处置阶段,而错过了卫生事件“可能发生或将发生”的预警阶段。法定预警机制究竟为何失灵?有必要探讨可能的原因及对策。
     
      (一)预警信息来源的多元化
     
      如前所述,我国现行报告制度下,公共卫生事件相关信息可以通过两种途径汇集到国家系统:一是传统的电话邮寄等方式;二是新建的网络直报系统。实践中可能出现的问题是,再重要的信息,只要未经报告就无法进入预警的基础信息库。如流行病防控中出现实际发病数和正式报告数之间存在巨大落差[28]的情况。这种落差可能的原因包括:病例已发病但还未就诊,或已就诊但尚未被诊断为该病,或者已发病且就诊并被诊断为该病但出于未知原因未报告等。无论实际情况是这些可能原因中的哪一种,都暴露出以“报告”为单一信息来源的预警制度存在重大漏洞,即对可能的迟报、漏报或瞒报无能为力。
     
      现代社会早已信息化,信息技术的进步使得信息生产/提供和传播的方式早已多元化。例如,此次疫情中,不少人(包括一些疾控专家)都是从社交媒体而不是其他渠道首次得知武汉有疫情发生。既然信息来源已经多元化,以信息为生命的预警系统完全可以也应当考虑如何善用这些多元化的消息来源。事实上,为了更好地监测和预警,《突发事件应对法》38条明确要求县级以上人民政府及其有关部门、专业机构应当通过多种途径收集突发事件信息。就国际经验而言,在印度1994年暴发肺鼠疫时,世卫组织发现美国有线电视新闻网络(CNN)国际频道在疫情前期的报道速度快于包括印度政府在内的所有官方部门;加拿大卫生部受此启发,建成以媒体报道为基础的全球公共卫生情报网络(GPHIN)系统并取得良好效果。[29]谷歌公司于2008年启动基于在线搜索信息的流感预测工具(GFT)[30],在2009年比美国国家疾控中心更快地预测到了流感的暴发。研究者们也一直在推进相关技术,和政府共同努力将诸如药店销售特定药品的信息、急救电话呼叫和急救车出车记录、学校或工厂的缺勤记录等等症状监测信息[31]纳入公共卫生预警系统。
     
      当然,将渠道多样化的信息纳入正式的预警系统也会带来挑战,即需要考虑如何处理这些信息质量参差不齐的问题。但是,考虑到报告以外的信息来源并非取代而是补充既有的报告制度,而且不同信息源以及多元信息本身可以互相校验,在预警系统中尽可能纳入更广泛多样的信息来源应是未来发展方向。同样出于善用不同信息源以防范正式报告制度上可能出现的迟报漏报瞒报问题,还应考虑如何改进我国现行法上的举报制度。[32]有必要更有效地保护举报人以鼓励掌握信息者说出真相。考虑到重大疫情事关公众的健康和生命、事关经济发展社会稳定和国家安全;同时考虑到举报者必将面临的巨大压力,仅仅对举报有功的单位和个人予以奖励[33]是不够的,还有必要就重大疫情开通匿名举报渠道,以此打消举报者对打击报复的顾虑。另外,也可以借鉴北爱尔兰卫生部的经验,不仅公开承诺为举报人保密,还明确指示[34]卫生系统工作人员:如果出于公众健康等公共利益(而非个人权益受损)考虑,向责任部门提出了自己担心的问题aise a concern),但觉得并未得到责任部门的适当处理时,可以转向媒体。
     
      (二)“新发”/“不明原因”疾病的风险预警方式
     
      如前所述,预警的灵敏性和有效度受到知识和技术的制约。一般而言,对于新发疾病,这一制约更为突出。将2019新冠疫情与之前不久发生的内蒙古鼠疫对照,可以看到新发疾病预警的特殊挑战。鼠疫在世界历史上有过多次大流行,近代中国也曾深受其害。[35]早在1989年我国第一次颁布《传染病防治法》时,它即被列入两种法定甲类传染病之一。整个公共卫生系统,对于应当如何诊断此病,如何判断事件性质、发展趋势以及应当采取何种防控措施,都有现成的知识、经验和规则可据。概而言之,为了采取理想中的“适度”应对,即采取有效但不过分的防控措施,我们需要了解传染病的病源、传播方式、病因、传染力、致病率、重危率、致死率等等。这些,就鼠疫而言都并非无知。但是,这次的新冠病毒,人类却是初次相逢。对于这种“新发”疾病,在刚开始时,连其是否有传染性,甚至如何确诊它,都没有现成的知识、经验和规则可据,遑论其他。
     
      这就是风险决策的典型情境:在做出决策的黄金时间窗口里,缺乏足够的知识和信息。因此,我们不知道也不可能知道在后面更多知识/信息出现后,当下采取的特定措施将会被后来者评价为反应过度还是反应不足。这就是“决策于不确定性之中”的真正困难所在[36]。但是,风险决策的这种一般困境并不能为特定公共卫生事件中的行动迟延辩护。因为,尽管我们不知道事后诸葛眼中的“适度”应对是什么样的,但我们的确知道,无论传染力、致死率多高,都存在“有效的”防控手段,即隔离。因此,在对其传染性有合理怀疑的情况下,我们并非只能坐等更多证据出现,我们完全可以选择先采取已知的有效防控措施,把它扼制在萌芽状态,直到有证据表明它并不危险再放开。这正是(区别于损害预防的)风险预防原则起作用的方式。
     
      经过非典后,我们原本对此有了一定的认识。2003年我们遭遇非典也是有史以来的第一次。当时也是从一无所知开始摸索。当地方官员被质问为何迟迟不报已发病例时,其辩解是:作为新发疾病,非典不在法定的报告范围之内。受此教训,2004年,原卫生部发布的《全国不明原因肺炎病例监测实施方案(试行)》(卫办疾控发[2004]93号),不仅将“非典”纳入了卫生系统的直报范围,还进一步将报告范围扩大到包括了“不明原因肺炎”。由此,“不在法定报告范围”不再是本次新冠疫情中报告责任者的挡箭牌。另外,在2007年,原卫生部还颁布了《群体性不明原因疾病应急处置方案》(卫应急发[2007]21号),将包括新发疾病在内的“群体性不明原因疾病”纳入了全国疾病监测网络,同时就如何“决策于不确定性之中”提供了若干具体指导。例如,对群体性不明原因疾病事件的现场处置,应坚持调查和控制并举的原则;对群体性不明原因疾病,特别是新发传染病,“很难在短时间内查明病原的”,应尽快查明传播途径及主要危险因素(流行病学病因),立即采取针对性的控制措施,以控制疫情蔓延等等。
     
      事实上,以风险预防而非损害预防的思路应对“新发”疾病可以说是国际通行的做法。例如,世卫组织首次通报中国“不明原因肺炎”时[37],一方面写明“基于中国调查小组提供的初步信息,没有明显证据表明人传人,也未见报告医护人员感染”;另一方面,其建议的第一条就是适用世卫组织关于流感和严重呼吸道疾病的技术指南。而该指南基于风险防范原则,明确要求[38]对于“新型”急性呼吸道疾病,“鉴于传播方式不明”,应“在例行的标准防护之外增加针对空气和接触的风险防范措施……这些风险防范措施应当使用到进一步的研究揭示了该病的传播方式为止”。这和我国《群体性不明原因疾病应急处置方案》的如下规定也是一致的:在早期阶段,“如危害因素不明或其浓度、存在方式不详,应按照类似事件最严重性质的要求进行防护”。这就是风险预防观念在“新型急性呼吸道疾病”或“群体性不明原因疾病”这类具体情境中实际运用而具体化为操作性指示的典型代表。在我国突发公共卫生事件防控过程中,若能重视和落实风险预防原则及其具体化操作指示,应可大大减少相关损害。
     
      着眼于未来,有必要在法律层面明确,对包括新发疾病在内的原因不明重大疾病,按“安全好过后悔”的风险预防原则设立相对更低的预警门槛,以便及时发出预警,尽早采取防控措施;同时,为将此抽象的一般原则落实到操作层面,还有必要通过相关工作规范、技术标准、方案指南等,在预警指标设计、阈值确定、分析要素、评估方法和预警发出及响应等全过程各步骤中将风险防范原则的要求具体化。
     
      (三)预警的专业知识基础:充分发挥专家和专业机构的作用
     
      在重大疫情引发的讨论中,疾控机构和疾控专家的角色往往备受关注。疾控机构及专家活跃在抗疫一线,通过流行病调查掌握了一手资料,有专业能力也有现实条件对疫情了解得比一般公众更多。由此,公众大多期待疾控专家在确定或仅仅是高度怀疑存在公共卫生风险时能及时发出警示。但持不同观点者却主张,疾控专家及疾控机构并非行政机关,无权发出流行病预警。立足于我国实证法,我国各级疾控机构的确并非行政机关,而是各级卫生行政机关(卫健委)下属的事业单位,其基本定位是为行政决策提供科学依据和技术支撑的专业机构。在法律意义上,有权力和责任就卫生事件做出是否发出预警等行政决定的,如前所述,是各级卫生行政部门及其所属的政府,而不是疾控机构。
     
      但是,在疫情防控实践中,疾控专业机构和专家在事实上发挥着显著作用。这是因为,现代社会是专业分工的社会,风险治理离不开专业知识和提供专业知识的专家和专业机构。行政机关做出疫情防控决策所需的一些关键信息,如疾病的性质、特征、传播规律等,正是来自疾控领域里的专家和专业机构。也正因此,对SARS疫情时期各国经验教训的研究[39]表明,那些拥有疾病预防和控制专业机构的国家,能更有效地防控疫情。
     
      面对新发疾病,专业研究能力的强弱更是直接决定了相关防控策略及具体措施的有效性。即使是疾控领域里的专家,对新发疾病的了解也是从无到有逐渐增进的;相应地,防控策略措施也注定是探索性的,不得不随着专业知识的更新而不断调整改进。典型的如,我国国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案》[40],较早版本(第二版)中曾写过“参照SARS和MERS的防控经验判断,潜伏期可能无传染性”;但在有研究提示无症状感染者也存在散播病毒的风险后,更新版(第五版)作了相应修订:在删除“无传染性”的推测之外,增加了无症状感染者应集中隔离14天的要求,还扩大了密切接触者的定义,将确诊和疑似病例出现症状之前两天的密切接触者也纳入了医学观察的范围。
     
      需要特别强调的是,在包括但不限于向公众发出预警在内的风险信息沟通活动中,同样也离不开疾控专家和专业机构。特别是在重大疫情防控中,流行病学、病毒学和临床医学等研究发现、以这些研究发现为基础的疫情预测和判断、由这些专业预测和判断而产生的防控需要……所有这些都是专业知识应用的结果;要向民众说明和解释这些,谁能比一线的疾控专家和专业机构更权威?当然,依据我国现行法,预警发出的行政决定权归于特定行政主体,但我们并不能由此推出,我国现行法禁止疾控专业机构和专家向公众说话。事实上,我国疾控机构及专家以接受媒体采访等方式向“外行”民众就疫情相关知识进行科普在实践中并不鲜见。而且,这样的做法是于法有据的:我国《传染病防治法》18条列举疾控机构各项法定职责中,包括了很少引起注意的一项,即“(六)开展健康教育、咨询,普及传染病防治知识”。在历次疫情防控中,包括这次新冠疫情防控的整个过程中,疾控专家们其实都在积极履行风险信息沟通的社会责任和法定职责。
     
      概而言之,作为公共事业的流行疾病之预防和控制,其全过程都离不开疾控专业知识、离不开疾控专业机构和专家。着眼于未来,有必要进一步强调突发公共卫生事件预警的科学性和专业知识基础,在制度上进一步明晰专业机构和专家的地位和作用;除要求预警相关行政决定必须依据科学、尊重公共卫生专家和疾控机构的专业判断之外,还应明确允许、要求和鼓励相关专家和专业机构在预警阶段即尽早向公众提供风险信息。为此,也有必要让相关专家和行政机关同时接受风险信息沟通的教育和训练[41],使其意识到对一般公众传递风险信息时,需要努力做到及时、准确、全面不误导。比如,指出疫情“可防可控”以免公众恐慌的同时,如不加上“早防早控”的提醒就不够全面,有误导之嫌。当面对新冠病毒这样的新风险时,还需要特别强调,准确全面并非要等待尘埃落定水落石出式的完全确定,而是意味着应当及时且充分地提示与人类知识有限性相伴的不确定性。比如,在告知公众早期认知中“没有明显证据表明人传人”的同时,完全可以、也应当加上“并未排除人传人的可能”;在有科学上合理的理由时,还可以说,“合理怀疑存在人传人的可能”。
     
      在更广阔的视野里,应当看到,这也并非疾控领域特有的问题。现代风险规制活动中,专业机构和专家早已广泛深入地参与到行政权力的运作过程中。[42]“上帝的归上帝、凯撒的归凯撒”只存在于脱离实际的理想状态,在真实世界中,为行政决策提供技术支撑的专家们已经无法再以不食人间烟火的“纯粹”研究者自居。当专业知识与行政权力不可避免地如此交叠之后,专家和专业机构在风险行政中的适当角色也应当在这样的现实情境中重新审视和进一步厘清。
     
      结 语
     
      2003年非典疫情之后,我国加大了公共卫生投入,在健全体系、提升能力方面取得了显著成效,并曾成功应对2009年甲型流感、2013年禽流感、2019年内蒙古鼠疫等卫生事件。但是,新发传染病威胁持续存在,而此次新冠疫情暴露了现有体系对于新型病毒引起的超大规模疫情之风险预估不足。为此,我们在检视公共卫生体系中的预警问题时,需要重点关注“新发”疾病带来的特殊挑战。现代社会已是风险社会,直面风险本身就意味着必须直面人类知识的有限性和持续学习的必要性,并且,由此意识到风险社会的治理也只能“因开放、反思而合法”。[43]考虑到只有自由的信息流通才会引发活跃的讨论,允许众说纷纭的开放讨论才能引发反思反省,而公共政策和法律制度的不断调适更新正是深刻反思反省的结果;有必要落实并扩展公共卫生事件事后评估制度,鼓励在更大范围内对于已发生的卫生事件展开讨论、研究、评估和总结。
     
      人类在诞生之初,就开始了与病菌的争斗;在可预见的未来,人类和病菌还会继续争斗下去。我们应当有这样的风险意识:人类无法摆脱瘟疫的侵袭,人类不知道的,只是何时、何地、何种形式。希望随着知识经验的增加,通过反思反省而不断调整改进的预警制度,将在下一场人类与病菌的战争中为我们争取宝贵时间,去挽救更多生命。


    【作者简介】金自宁,法学博士,北京大学深圳研究生院教授。

    【注释】

    [1]在中国知网期刊库中的核心期刊类,以篇名含“公共卫生”和“预警”为条件检索,命中结果仅19条,无一为法学论文;以篇名含“公共卫生事件”且正文含“预警”为条件检索,命中结果230条,无一出自法学期刊,2020年2月12日访问。
    [2]《突发公共卫生应急条例》第2条同时也将“重大食物和职业中毒”列入。出于典型代表性考虑,本文更关注突发急性流行病事件,暂不讨论食物和职业中毒事件。
    [3]参见《国家突发公共卫生事件应急预案》第3条第2款;亦可参见杨维中、祖荣强:《突发公共卫生事件预警》,《中华预防医学杂志》2005年第6期,第427页。
    [4]See David Rogers and Vladimir Tsirkunov, Costs and Benefits Of Early Warning Systems, World Bank Global Assessment Report, 2011, p6.
    [5]有研究表明,在炭疽杆菌扩散事件的初期,响应控制反应延迟一小时就会增加2亿美元的损失。 See Wagner M, Tsui F, et al, “The Emerging Science Of Very Early Detection Of Disease Outbreaks”,7 Public Health Management Practice 51(2001).
    [6]风险预防原则又被译为“谨慎” 原则。
    [7]See Roger Pielke, “Better Safe Than Sorry”,419 Nature 433(2002).
    [8]邓瑛、王琦琦等:《突发公共卫生事件风险评估研究进展》,《中国预防医学杂志》2011年第3期,第292页。
    [9]较早时名为《全国突发公共卫生事件及需关注的传染病风险评估》。
    [10]参见《传染病防治法》第30条、第33条以及《突发公共卫生事件应急条例》第20条。
    [11]参见《突发公共卫生事件应急条例》第32条。
    [12]参见《传染病防治法》第35条和《突发公共卫生事件应急条例》第23条。
    [13]参见《传染病防治法》第38条。
    [14]参见《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》第19条、第18条。
    [15]杨维中、邢慧娴等:《七种传染病控制图法预警技术研究》,《中华流行病学杂志》2004年第25期,第1039-1042页。
    [16]参见《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》第4条。
    [17]在我有限的检索范围内,作为少有的例外,原卫生部2003年颁发的《传染性非典型肺炎早期预警症状监测方案(试行)》比较清晰地区分了服务于基础信息收集的报告范围和预警指标本身:即一方面明确了非典疫情预警指标(如“14天内,同一家庭、单位、学校或社区内出现两例或以上非典预警病例”);同时为了基础信息收集目标,也要求监测医院报告全部发热呼吸道病例数、发热肺炎病例数和非典预警病例。
    [18]参见《国家突发公共卫生事件应急预案》第1条第3款。
    [19]参见《突发事件应对法》第42条。
    [20]See Niklas Luhmann, Risk: A Sociological Theory (trans.by Rhodes Barrett), Walter De Gruyter, 1993, pp21-24.
    [21]何耀,邢玉斌等:《SARS医院感染的流行病学和预防控制措施研究》,《中华医院感染学杂志》2003年第7期,第601-604页。
    [22]张国清:《公共危机管理和政府责任:以SARS疫情治理为例》,《管理世界》2003年第12期,第42-50页。
    [23]See Glik D C, “Risk Communication for Public Health Emergencies”,28 Annu. Rev. Public Health 33(2007).
    [24]参见《传染病防治法》第20条第2款和《突发事件应对法》第44条、第45条。
    [25]参见《突发事件应对法》第45条第(7)项。
    [26]参见《传染病防治法》第39条。
    [27]参见《突发事件应对法》第47条、《国家突发公共卫生事件应急预案》第3条。
    [28]中国疾控中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组:《新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析》,《中华流行病学杂志》2020年第2期,第145-151页。
    [29]See Eric Mykhalovskiy & Lorna Weir, “The Global Public Health Intelligence Network and Early Warning Outbreak Detection: A Canadian Contribution to Global Public Health”,97(1) Canadian Journal of Public Health, 42(2006).
    [30]See Ginsberg J, Mohebbi M H, et at. , “Detecting Influenza Epidemics Using Search Engine Query Data”,457 Nature 1012 (2009).
    [31]See Chretien J P, Burkom H S, et al. , “Syndromic Surveillance: Adapting Innovations to Developing Settings”,5 PLoS Medi-cine, 3(2008).
    [32]参见《传染病防治法》第58条。
    [33]参见《突发公共卫生事件应急条例》第24条。
    [34]See Department of Health,Northern Ireland,The Whistleblowing Framework and Model Policy: Your Right to Raise A Concern,2017,p23.
    [35]李玉尚:《近代中国的鼠疫应对机制——以云南、广东和福建为例》,《历史研究》2002年第1期,第114-127页。
    [36]金自宁:《风险行政法研究的前提问题》,《华东政法大学学报》2014年第1期,第4-12页。
    [37]See Disease outbreak news 5 January 2020:“Pneumonia Of Unknown Cause -China” https://www.who.int/csr/don/05-janu-ary-2020-pneumonia-of-unkown-cause-china/en/2020年2月10日访问。
    [38]See World Health Organization, Infection Prevention and Control Of Epidemic-And Pandemic Prone Acute Respiratory Infections In Health Care, 2014, p7.
    [39]See Jeffrey P. Koplan, David Butler-Jones, et al. “Public Health Lessons from Severe Acute Respiratory Syndrome a Decade Lat-er”,19(6) Emergency Infection Disease, 861(2013).
    [40]2020年1月22日国家卫健委发布《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案(第二版)》;1月28日发布第三版;2月21日更新至第五版。
    [41]金自宁:《风险规制中的信息沟通及其制度建构》,《北京行政学院学报》2012年第5期,第83-88页。
    [42]See Sheila Jasanoff, “Procedural Choices In Regulatory Science”,17. 3 Technology in Society 279(1995).
    [43]沈岿:《因开放、反思而合法——探索中国公法变迁的规范性基础》,《中国社会科学》2004年第4期,第102页。


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