保障公众健康是政府不可推卸的责任
2020/2/14 13:13:54  点击率[2]  评论[0]
【法宝引证码】
    【学科类别】文教卫生管理法
    【出处】《健康法治的基石:健康权的源流、理论与制度》第三章
    【写作时间】2020年
    【中文关键字】公众健康;政府责任
    【全文】

      尽管在未来的几十年中,急性传染性疾病作为死亡与伤残的影响因素,其重要性将会大大下降,但时至今日,传染性疾病防控在发展中国家尤其是不发达国家仍然有着重要的公共卫生意义。
     
      随着现代公共卫生的扩张,政府的作用也呈现出扩张之势,政府除了在疾病预防和健康保护法律制度方面拥有大量的职权外,在健康促进中也承担着不可推卸的责任。虽然中国的卫生体系经历了多轮的、以简政放权为主要内容的行政体制改革,但是无论是在立法方面还是在政策方面,仍然十分强调政府的作用。整个公共卫生体系的建立和运行,都与政府有着密不可分的关系。而从世界各国的经验来看,政府在现代公共卫生体系的建立、制度运行、危机应对和服务提供等方面发挥着组织、领导和协调的作用。
     
      一、政府在疾病防控中的职责
     
      在整个人类的历史长河里,传染性疾病对于发病率和死亡率有着极其重要的影响。
     
      尽管在未来的几十年中,急性传染性疾病作为死亡与伤残的影响因素,其重要性将会大大下降,但时至今日,传染性疾病防控在发展中国家尤其是不发达国家仍然有着重要的公共卫生意义。
     
      对于传染性疾病的预防与控制策略,从公共卫生学的角度来看,包括:防止暴露于传染因子中;使易感染者或易感染人群获得对传染因子的免疫力;治疗感染者或感染人群,防止疾病和传染因子的传播;对有症状的疑似病例进行及时适当的护理;等等。
     
      在具体方法上,包括:各种携带者的联合控制;疫苗接种;集中化学治疗;改善卫生设施和使用清洁用水;改善医疗护理的寻求和给予方式;行为干预。
     
      事实证明,这些公共卫生干预措施是行之有效的。20世纪70年代晚期,通过病例监测、控制、疫苗接种等干预措施的联合运用,人类成功地消灭了天花,成为全球公共卫生史上最重要的成就,这对其他传染性疾病的预防与控制起到了极大的推动作用。
     
      1.实施公共卫生监测
     
      疾病监测,或者流行病学监测是公共卫生的重要组成部分,指的是长期、连续地收集、分析疾病动态分布和影响因素的资料,并将信息及时上报和反馈,以便于及时采取干预措施并评价其效果。
     
      在现代医学模式中,疾病的预防与控制依赖健康与疾病过程的信息,公共卫生监测就是通过收集有关人群健康与疾病关联的医学生物学和社会学、心理学等方面的信息,并运用流行病学的方法对信息资料进行整理和分析,进而为制定疾病预防控制方案和对策提供依据。美国疾病控制中心于20世纪40年代末开始了系统的疾病监测工作。
     
      1968年,第21届世界卫生大会讨论了国家和国际传染病监测问题,明确了监测是研究疾病在人类社会中发生、发展的规律和趋势,提出预防和消灭这些疾病的政策和措施。20世纪70年代以后,各国逐渐开展监测传染病疫情动态,并扩展到非传染病,并评价预防措施和效果。
     
      在美国,公共卫生监测主要由国家、州及地方的卫生机构负责,这些机构的工作包括收集、分析公众健康信息,公共卫生调查,以及病例的监测与报告。在出现突发公共卫生事件时,联邦疾病预防与控制系统(CDC)、州医院应急准备系统(HRSA)、地方城市医疗应急系统(MMRS)能够高效协调。英国在国家医疗服务体系的支持下,建立起中央和地方两级公共卫生监测防御网。
     
      地方政府和传染病控制中心分支机构、国民保健系统所属医院诊所、社区医生等,是整个疫情监测网的基本单元,主要负责疫情的发现、报告、跟踪和诊断治疗。中央机构包括卫生部等政府职能部门和全国性专业监测机构,主要负责疫情的分析判断、政策制定、组织协调和信息服务等。
     
      我国于1950年正式建立了传染病疫情报告及反馈系统,20世纪70年代开始系统引进美国的监测理念,于1980年开始建立了长期综合疾病监测系统,开展了以传染病为主并逐渐增加非传染病(如出生缺陷、慢性病、行为危险因素)内容的监测工作。
     
      我国《传染病防治法》规定了国家建立传染病监测制度。根据该法的规定,我国各级疾病预防控制中心是传染病监测、调查和报告的法定主体。疾病预防控制中心是由政府举办的实施疾病预防控制与公共卫生技术管理和服务的公益事业单位。目前我国已建立起国家、省级、市级、县级四级疾病预防控制系统。尽管我国的疾病预防控制机构是事业单位而非政府部门,但法律授予该机构强大的公共职能,使得其在传染病监测方面享有强制个人或单位提供健康与疾病信息的权力。
     
      《传染病防治法》第12条明确规定,“在中华人民共和国领域内的一切单位和个人,必须接受疾病预防控制机构、医疗机构有关传染病的调查、检验、采集样本、隔离治疗等预防、控制措施,如实提供有关情况”,并在第18条列举了各级疾病预防控制机构在传染病预防控制中应当履行的职责。此外,该法第68条还规定了疾病预防控制机构不履行职责或者违法行使职权的法律责任。2003年重症急性呼吸综合征(SARS)事件后,国家不断加大疾病预防控制体系建设,国务院制定了《突发公共卫生事件应急条例》,原卫生部制定了《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》,建立起全国统一的公共卫生信息监测体系和公共卫生信息管理平台,我国公共卫生监测预警与应对能力有了大幅提高。
     
      鉴于公共卫生所面临的疾病风险具有跨国传播的特性,以及当时全世界所面临的极为严重的艾滋病(AIDS)、重症急性呼吸综合征以及生物恐怖活动的威胁,2005年5月23日,世界卫生大会通过了新的《国际卫生条例》(IHR2005),将条例的适用范围从传染病的狭隘范围扩张到整个公共健康风险。《国际卫生条例》赋予了世界卫生组织通过监测活动收集有关事件的信息,并评估事件引起疾病国际传播的潜力和对国际交通的可能干扰的权力。《国际卫生条例》将监测作为指导有效的公共卫生行动进而防止疾病跨国传播的核心,其目的就是以针对公共卫生危害,同时又避免对国际交通和贸易造成不必要干扰的适当方式预防、抵御和控制疾病的国际传播,并提供公共卫生应对措施。
     
      2.突发公共卫生事件应对
     
      政府在疾病预防和控制方面享有大量的强制职能,为了防止传染性疾病的传播和扩散,政府有权采取强制检疫、强制隔离、强制医疗、强制消毒、禁止集会、停止交通、封锁疫区等强制措施。传染性疾病会随着人口的流动从最初发病的人群传播到其他人群,从而造成连续不断的大面积人口伤亡。
     
      阻断疫病蔓延的关键措施就是限制带病宿主的迁徙,而隔离等限制人身自由的措施作为控制传染病传播的有效手段,其历史可谓源远流长。
     
      早在中国的秦代便设有“疠迁所”这一机构,专门用于隔离麻风病患者,并将其处死。欧洲在14世纪发生了一场骇人听闻的“黑死病”事件,该病始发于亚洲中部,通过船只传播到君士坦丁堡、热那亚等港口,然后向内陆传播。当时人们已经发现瘟疫是从海上经由港口进入内地的,随后威尼斯、马赛以及其他港口开始对进港船只进行为期40天的检疫,并建立了防疫封锁线,这种方法在接下来的几个世纪被广泛用于对其他传染病的控制。
     
      例如,1701年,美国马萨诸塞州曾颁布隔离天花病人和外来船只的法律。
     
      到了19世纪,为了控制传染病的流行,隔离等强制措施开始被各国的公共卫生部门大量地使用,并成为国际通行的做法。
     
      在现代公共卫生中,检验检疫、隔离、强制治疗等强制措施仍是疾病预防与控制的重要手段。
     
      我国最早系统性地规定公共卫生事件应对措施的法律,始于中华民国时期。
     
      1916年北洋政府内务部公布了我国第一部传染病防治法规——《传染病预防条例》,授权地方行政长官在传染病流行或有流行之虞时,执行舟车检疫职能,并拥有扣留疑患传染病毒者并将其安排至就近的传染病院隔离治疗的权力。
     
      1918年陕西省鼠疫流行期间,针对内陆交通检疫,又临时颁布了《检疫委员设置规则》和《火车检疫规则》。
     
      1944年,国民政府卫生署公布新修订的《传染病防治条例》,将航空器列为检疫对象,新增国际检疫制度,并更加详细地规定了公共卫生政府强制的主管部门、强制措施和行使方式。中华人民共和国成立后,对疾病控制工作十分重视,1950年便颁布了《传染病预防及处理暂行办法》,对疫情报告、消毒清洁、患者隔离、尸体处理等卫生防疫问题作了规定。
     
      原卫生部于1978年颁布了《急性传染病管理条例》,明确提出“早发现、早隔离、早治疗”的传染病防治原则,并规定了封锁、检疫、隔离、消毒等强制措施。
     
      1986年《中华人民共和国国境卫生检疫法》颁布,规定在中华人民共和国国际通航的港口、机场以及陆地边境和国界江河的口岸设立国境卫生检疫机关,实施传染病检疫,并规定了国境卫生检疫机关可以采取的强制措施。
     
      1989年《传染病防治法》颁布,将实施医学检查、隔离治疗、卫生处理作为法定公共卫生的干预措施。该法明确规定了医疗机构作为法律授权的组织,享有实施强制隔离、强制治疗的权力。为保障医疗机构此等权力的行使,法律还规定了公安机关的协助义务。
     
      2004年修订的《传染病防治法》保留了对医疗机构采取隔离治疗,在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施的授权。并且授权国务院卫生行政部门在法律列举的传染病外,根据疾病爆发、流行情况和危害程度,可以决定将其列入乙类、丙类传染病。对于其他乙类传染病和突发原因不明的传染病需要采取甲类传染病的预防、控制措施的,由国务院卫生行政部门及时报经国务院批准后予以公布、实施。这就为今后再遇到类似SARS的突发公共卫生事件时政府如何灵活应对提供了法律依据。除此之外,该法第39条至第46条分别规定了医疗机构、疾病预防控制机构、各级人民政府各自有权行使的公共卫生强制措施。这些条款是当前我国公共卫生疾病预防与控制强制措施最直接的法律依据。
     
      3.实施计划免疫
     
      计划免疫(Planning Immunity)是指根据传染病疫情监测结果和人群免疫水平的分析,按照科学的免疫程序,有计划地使用疫苗对特定人群进行预防接种,最终达到控制和消灭相应传染病的目的。
     
      接种疫苗被认为是最有效的预防流行病的手段,具有投资少、收效快的特点,因而成为现代公共卫生的基础工作。
     
      英国议会于1808年出资设立全国疫苗中心(National Vaccine Establishment),在伦敦提供免费疫苗,开启了英国政府干预预防接种的历程。
     
      1840年,议会通过了《接种法》(Vaccination Act),在全国范围内推广免费接种。英国的预防接种最初是没有强制力的,公民预防接种的意识也不强,因而效果并不明显,天花的发病率仍然很高。直到1853年英国议会颁布新法案,规定在英格兰和威尔士,所有婴儿必须在出生后3个月之内进行接种,否则父母会受到惩罚,从而通过正式立法确立了强制接种制度,赋予国会强而广泛的干预权力。
     
      在接下来的时期,强制接种对于英国预防和控制天花带来了助益,政府对预防接种的干预力度也持续增强。1867年,英国议会再次颁布新法案,通过法律诉讼保障强制接种制度的实施,并将应受种儿童的年龄从3个月以内扩展至14岁以内。
     
      日本也在20世纪40年代建立起了强制接种制度。1948年,日本国会通过的《预防接种法》规定了12种疫苗的强制接种,这使得日本成为当时世界上强制接种疫苗种类最多的国家。该法规定,任何公民必须接受该法所规定的疫苗接种,违者将被处以最高3 000日元的罚款。
     
      自20世纪50年代初,我国即在全国范围内免费接种牛痘苗以预防天花,同时在部分城市开展了卡介苗、百白破混合制剂的接种工作。60年代后,我国先后自行研制成功麻疹、脊髓灰质炎等疫苗,基本满足了我国预防儿童主要传染病的需要,使我国传染病的发病率、死亡率大幅下降,传染病得到有效控制。
     
      1978年我国开始实施计划免疫,到80年代计划免疫工作进入全面发展时期,并参加了世界卫生组织发起的扩大免疫计划(Expended Program on Immunization,EPI)。我国于1988年实现了以省为单位儿童免疫接种率达到85%的目标,1990年实现了以县为单位儿童免疫接种率达到85%的目标。
     
      1982年原卫生部制定的《全国计划免疫工作条例》,明确规定中华人民共和国居民均应按规定接受预防接种。根据该条例的规定,各级卫生行政部门是本地区计划免疫工作的负责主体。条例还规定,所需生物制品经费、接种器材消耗补助费和劳务补贴费,由各级卫生行政部门统筹安排。
     
      2004年修订的《传染病防治法》,通过立法的形式明确规定我国实行有计划的预防接种制度,传染病预防接种规划由国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门制定并负责实施。
     
      2005年国务院发布的《疫苗流通和预防接种管理条例》(2016年修订),将疫苗划分为一类疫苗和二类疫苗并实施分类管理,一类疫苗为强制并且免费接种疫苗,应受种者有义务按照条例的规定受种,未成年受种者的监护人有义务保证受种者及时受种。
     
      二、政府在健康保护中的职责
     
      对疾病的预防和控制本身就具有健康保护的目的,而健康保护的范畴则比疾病预防更加广泛,不仅包括减少疾病对人体健康的影响,还包括减少和防止非疾病因素危害人体健康。这些因素包括伤害、危险行为、不健康的生活方式、食品安全与营养、环境卫生、职业卫生等。对个体生命全过程的健康保护是新公共卫生学的重要理念。个体从出生到死亡,在生命的不同阶段,均有不同的健康危险与健康需求,因而,需要针对个体的不同生命阶段,采取不同的健康保护措施。由此,健康保护虽着眼于人群健康的维护,但其具体干预措施则具有个体针对性和差异性。例如,青少年健康保护,则是针对青少年阶段可能普遍存在的卫生问题展开有针对性的干预,如生理卫生教育、青春期心理健康、青少年体质增强战略等;对于特定工作环境,尤其是有害作业的人群,健康保护侧重于职业场所卫生、职业病监测与防治、伤害预防等;而对于中老年人群的健康保护,则应侧重于心脑血管疾病等慢性病的监测与预防、合理膳食、合理用药等。可见,现代公共卫生在健康保护领域有着极为广泛的目标和任务,政府在其中的作用也得到相应加强。
     
      1.提供基本卫生保健服务
     
      所谓基本卫生保健(Primary Health Care,也被称为初级卫生保健)制度,是指为实现人人享有卫生保健目标,提供基本的卫生保健服务,以满足普遍人群的基本健康需求的制度总称。基本卫生保健包括基本医疗服务和基本公共卫生服务两大内容。基本卫生保健制度所提供的公共卫生服务是由医疗卫生机构根据公共卫生服务需求而提供的、面对主要公共卫生问题、为绝大多数居民所享有的公益性的卫生服务,其主要包括健康检查与疾病预防、妇幼保健服务、健康教育与健康促进服务、居民健康信息服务等。1978年9月,国际初级卫生保健大会于哈沙克斯坦首都阿拉木图召开,正是这次大会系统阐述了建立初级卫生保健制度的重要性和意义,号召所有政府、卫生工作者要立即行动,保障并增进世界全体人民的健康,并提出了“2000年人人享有初级卫生保健”全球战略目标。作为承担“健康守门人”职能的基本卫生保健制度,它的实现有赖于全科医师(General Practitioner)的培养及相关机构和制度的建立。
     
      目前,世界各国的基本卫生保健制度大致可划分为三种类型:
     
      第一种是由政府提供卫生保健服务的模式,如英国、加拿大、新加坡、北欧国家等。基本医疗服务作为国家福利向全民提供,政府通过高税收等方式筹资。虽然个人看病仍需缴纳挂号费、药费等,但免费程度比较高。由于在该模式下医疗卫生费用主要由政府财政承担,因而必须通过高税收以及严格的费用控制机制作为保障。英国是最典型的实行政府提供免费医疗服务的国家。在英国,基本卫生保健制度被纳入全民健保体系(NHS),由国家财政支付医疗费用。1945年,英国制定了《国家卫生服务法》,经议会批准于1948年在全国实施,并于此后进行多次修订,至今有效。根据该法,英国政府对全国的医院实行国有化改革,医院医生和管理人员全部改为国家公职人员领取薪俸。英国的基本卫生保健服务实行全科医生制度,每个英国人可以选择一名全科医生,由其负责自己的日常保健和一般疾病的治疗。英国全民健保体系的资金绝大部分源自国家财政预算(占81%),小部分来自国民健康保险税(占11%),其他则源自医药费、商业医疗保险、利息和慈善捐赠等(占8%)。
     
      第二种是由政府与社会合作提供卫生保健服务的模式,如德国、日本、荷兰等。基本卫生保健费用主要靠医疗保险支撑,而医保费用一般由雇主和雇员双方缴费,政府给予适当补贴。这种模式使得医疗服务支出由政府、社会与个人共同分担,既有效降低了个人卫生费用支出,也不会使政府承担过重的财政负担。荷兰是通过全民医保制度为国民提供基本卫生保健的国家,全体国民必须购买医疗保险,保险公司不得拒绝为任何投保人提供医疗保险。在荷兰,基本卫生保健制度建立于严格的“健康守门人原则”之下,所有市民都可以在列出的全科医师中选择一位进行注册,住院治疗以及专科医疗(急诊除外)必须获得全科医师的转诊许可。实际上,荷兰将近96%的病人都可以在首诊环节解决问题,仅有4%的病人需要转诊到二级医疗机构。
     
      第三种模式是由私人购买商业医疗保险以支付基本卫生保健费用,健康风险完全由个人承担。这种模式因看病费用高,医保实际覆盖范围有限,实际上极大地加重了政府在急诊、医疗救助等项目上的卫生支出。由于该模式弊病明显,目前已极少有国家单独采用。
     
      由于基本卫生保健服务的公益性质,通常由政府积极投入资金以维持运转,直接或者通过购买服务的方式间接向公民提供,以保证其可及性。政府在基本卫生保健中往往扮演着组织者、提供者、投入者和监管者的角色。纵观世界各国基本卫生保健制度的实施,都强调政府责任。而在前文所总结的前两种基本卫生保健提供模式下,政府承担了绝大部分或者相当一部分的资金投入职责。在法律的要求以及政府的监管之下,企业与社会在这一方面也发挥着重要作用。可见,基本卫生保健绝非个人的事务,而是一项公共事务。
     
      我国在中华人民共和国成立初期即对基本卫生保健较为重视,凭借行政命令的高效性和资源分配的统筹性,政府以自上而下的方式迅速建立起了基层卫生组织网。
     
      1957年原卫生部发布的《关于加强基层卫生组织领导的指示》显示,当时在全国范围内的乡镇、街道、工矿、企业、机关、学校等单位都建立了卫生机构,既有国家建立的,也有群众建立的,主要负责基本卫生保健工作。
     
      1965年原卫生部根据毛泽东的“六二六指示”,提出《关于把卫生工作重点放到农村的报告》,加强农村基本医疗服务能力建设。这一时期实施的基本卫生保健工作,为我国在中华人民共和国成立初期“一穷二白”的情况下,以低投入、广覆盖、高公平性的优势,显著改善了国民的健康状况。
     
      20世纪90年代以后,由于政府卫生投入不足和卫生体制的内在弊病,我国基本卫生保健水平和覆盖范围有所退缩,老百姓“看病难、看病贵”的问题日益凸显。
     
      2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》公布,标志着我国政府正式启动新一轮医疗改革工作。大力发展农村医疗卫生服务体系,完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系,成为新医疗改革完善医疗服务体系工作的重要内容。
     
      2010年颁布的《中华人民共和国社会保险法》设专章规定了基本医疗保险制度,基本形成了由职工基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城镇居民基本医疗保险组成的全面覆盖的医疗保险制度。但是该法第5条对国家的财政投入力度却规定得明显不足。该条第2款规定:“国家多渠道筹集社会保险资金。县级以上人民政府对社会保险事业给予必要的经费支持。”该法并没有强调政府在医疗、养老等社会保障领域的首要责任。在国际社会的医疗保障建立和改革的经验,以及目前我国的基本国情的基础上,强化政府在基本卫生保健中的责任是当前医疗改革的首要任务。
     
      基本卫生保健制度作为全民健康的基础,是保障公民基本健康权利最直接有效的制度,并为促进公民健康水平的提高奠定了坚实的根基。因此,推进基本医疗保障首先需要明确其价值取向,坚持公益性、全覆盖作为基本医疗保障制度改革的首要原则。国家应加大在基本卫生保健方面的投入力度,为群众提供安全、有效和可及的基本卫生服务。在现代社会中,随着经济社会和医疗体制关系的复杂化,政府和市场的作用领域日益交叉融合。我国在继续强调政府对基本卫生保健承担首要责任的同时,也要注意利用市场机制在资源配置方面的效率优势。
     
      2.环境卫生治理
     
      从古希腊哲学中的主客体二元主义思想来看,人是主体,自然环境则是独立于人之外的客观世界,被称为客体。在人与自然环境的二元对立关系中,作为主体的人处于中心地位。
     
      古希腊哲学家普罗塔哥拉(Protagoras)曾说:“人是万物的尺度,是存在的事物存在的尺度,也是不存在的事物不存在的尺度。”
     
      这一传统又被称为人类中心主义。人与自然的这种主客体对立,在原始时期和现代社会有着完全不同的意义。原始社会中的人类在自然界面前感到无能为力,或者感到只是众多力量中的一种次要力量。自然界如此强烈地影响人类,以至于人类实际上已嵌入自然之中。相比而言,现代人则把自然理解为人类活动的场所,过着远离自然的生活,而生活在抽象的社会制度之中。
     
      从这个意义上讲,人是从自然之中分化出来的,是由人对自然的依存和服从逐步走向二者互相对立的。当这种对立超越平衡时,人类对自然的占有和破坏就会反过来使得人类遭受自然的抛弃和责罚。因此,人与自然环境的对立是一种不彻底的对立,在人类历史上的任何时期总是处于对立与统一的辩证关系之中。
     
      在与自然环境的融合与对抗的过程中,人们早就发现,疾病爆发的主要原因往往在于恶劣的环境,清洁的食物、水、空气和生活环境能够减少疾病的发生和传播。最为典型的例子当属19世纪中叶约翰·斯诺(John Snow)对霍乱的实地调查研究。为了寻找霍乱的传播方式和线索,斯诺不辞劳苦,采取挨门逐户勘测的方法,勾画出剑桥和伦敦百老大街附近霍乱爆发的地形分布图,发现一口水井为该流行病的大致来源。为防止疫病扩大发展,他把布罗德大街的水泵把手卸掉,成为具有重大历史意义和象征意义的公共卫生事件。保护环境卫生能够减少疾病,这种观念正是通过人们的实践经验普遍传播开来。
     
      古罗马时期人们就注意到环境尤其是水源对于健康的影响,并通过法律制定了一系列涉及环境卫生的制度。自公元前3世纪开始,外来人口大量移入罗马,罗马城人口密度暴增,由此带来了垃圾、生活污水、居民便溺、工厂废水废物等污染,使得当时的罗马城空气恶臭、环境恶劣。
     
      为此,罗马对兴建下水道较为重视,到了帝政时期,罗马至少有6条下水道。为了保证下水道的疏通,罗马裁判官曾规定,在公共下水道上施工或堆放物品的,应恢复原状;还规定,为清扫下水道,人们可以进入邻人的房子并拆开地板。
     
      公元前220年,罗马制定了《关于洗染店的梅特流斯法》,该法禁止染衣店和洗衣店把其作坊产生的污水排到公共的地方和田野,违者处以罚金制裁。另外,还有法律要求把所有严重污染的工厂搬迁到台伯河对岸的工业郊区,并为后世的罗马立法所沿用。
     
      在中国古代,维护城市环境卫生也为历代官府所重视,成为古代公共卫生制度的重要内容。当前,环境保护已成为我国的一项基本国策,同时也是重要的宪法和法律制度。我国《宪法》第26条第1款规定:“国家保护和改善生活环境和生态环境,防治污染和其他公害。”这从根本大法的层面对政府在环境卫生方面所负有的责任作出了原则性规定。
     
      我国1989年颁布了《中华人民共和国环境保护法》(2014年修订),该法第6条第2款明确规定:“地方各级人民政府应当对本行政区域的环境质量负责。”第8条、第9条、第10条分别规定了各级政府的财政投入责任、宣传和普及责任以及监督管理责任。全方位强化了政府在环境保护中的作用。此后我国陆续颁布了《中华人民共和国大气污染防治法》《中华人民共和国水污染防治法》《中华人民共和国环境噪声污染防治法》《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》《中华人民共和国放射性污染防治法》等专门法律,以及大量环境保护方面的行政法规、部门规章和环境标准,为政府落实环境保护主体责任、保障公众健康提供了依据。
     
      如果说古代环境卫生的法律规制主要源于人们对环境与健康之间的关系的直观认识的话,现代科学研究结果则为人们揭示了环境污染与人体健康之间的数量关系。当前,PM2.5污染已成为我国最为严重的大气污染之一。我国每年因PM2.5污染导致的早死人数在35万~50万人。PM2.5污染也对我国人群的期望寿命造成了影响,北方地区比南方地区PM2.5污染严重,导致北方人口人均期望寿命降低5.5年,全人群的期望寿命降低约3.0年。北京市地处北方严重工业污染地带,且受地形影响不利于污染物扩散,因而空气污染问题十分严峻。
     
      近年来,由于污染物排放总量仍然超过环境容量,空气重污染现象频发。为此,北京市政府于2013年制定了《北京市空气重污染应急预案(试行)》,并于2015年发布了正式施行的《北京市空气重污染应急预案》(以下简称《预案》)。根据《预案》的规定,当黄色预警启用时,政府可以停止土石方、建筑拆除等施工作业;当橙色预警启用时,政府可以对工业企业实施限产停产,禁止建筑垃圾和渣土运输车、混凝土罐车、砂石运输车等重型车辆上路行驶,禁止燃放烟花爆竹和露天烧烤;当红色预警启用时,除了以上措施外,政府还可以建议中小学、幼儿园停课,原则上停止大型露天活动,并在全市范围内依法实施机动车单双号行驶。2015年12月8日至10日,北京市政府首次启动空气重污染红色预警,各部门根据《预案》的规定采取了应对措施。
     
      但是,实施《预案》中的强制措施仅仅是在特殊情形下的临时应急之举,并非解决环境卫生问题的长远之计。根治环境污染,保护人民健康,还需要全面建立并严格执行环境卫生法律制度,而且要从根本上反思经济发展与环境保护、健康保护之间的辩证关系。
     
      3.慢性非传染病干预
     
      现代社会,人们不健康的生活方式,例如吸烟、久坐而缺乏运动、摄入过多的糖和脂肪等,会带来极为严重的健康风险。尽管这种健康风险所造成的疾病后果往往不具传染性,但特定人群的行为和生活方式却因其深深地打上了时代和文化的烙印,很容易成为其他人群争相效仿的对象,从而使不健康的生活方式和行为方式像传染病一样在整个社会中流行开来。这些不健康的生活方式所导致的肥胖、糖尿病、癌症、心脑血管疾病,已成为当代社会最严重的健康风险。
     
      个人的行为方式会受到社会环境的影响,因此要改变人们的行为方式,除了用法律对个体行为予以直接规制以外,更重要的是改变促使人们做出不健康行为方式的相应的社会条件,以使人们认识到该行为不仅是影响健康的,更是与当下社会环境格格不入的,从而放弃这种行为方式。人类的个体行为总是具有一定的社会性,个体行为的产生与转变均有着深刻的社会基因,从公共卫生的角度来看,如何剔除掉影响健康的有害社会基因,将其转化为促进健康的良好基因,从而为人们提供更多的有益于健康的社会资源,乃是公共卫生健康保护的核心任务。
     
      人类行为所根植的社会环境尽管是一种变量,但它的改变仍然十分困难。个别人或者小群体的推动力量有时显得过于弱小,而政府却能够在这个过程中发挥强大的推动力。
     
      以烟草控制为例,烟草危害是当今世界最为严重的公共卫生问题之一,全球每年死于烟草的人数高达600万之多,并且导致上千亿美元的经济损失。
     
      当吸烟不仅仅是一种个人行为,而是作为一种群体行动的惯性乃至社会风气(或“文化现象”)而存在时,仅仅依靠“吸烟有害健康”的说教,似乎难以劝服烟民们远离对自我健康的冒险。从科学的角度,我们可以找到大量资料证明烟草的危害,然而,烟草危害所具有的迟延效应和累积效应却使得这种危害潜藏得过于隐秘,以至于在吸烟者所作的成本考量中处于无关痛痒的地位。《世界卫生组织烟草控制框架公约》(WHO FCTC)是全球行为干预的一个规范例子,这是世界卫生组织第一次利用其条约制定权力推动公共卫生目标。
     
      中国政府于2003年11月10日签署了《世界卫生组织烟草控制框架公约》,并由第十届全国人大常委会第十七次会议于2005年正式批准该公约。该公约旨在通过禁止烟草广告、烟草制品警示、保护免受二手烟的侵害、增加烟草的税收和价格、努力消除非法贸易等措施保护当代人的健康并挽救未来后代的生命。实践证明,通过政府的努力,这些措施有效地提醒了人们对吸烟危害的认知,并且使得吸烟行为成功地从过去上流社会身份的象征扭转为当今社会的不文明现象,这为人们改变既有的行为习惯塑造了良好的社会环境。
     
      为了促进全民健身活动的开展,推动政府积极、全面履行健康保护义务,国务院于2009年颁布了《全民健身条例》,规定了各级政府在国民经济和社会发展规划、财政预算、全民健身计划的制订和实施、体育设施的建设和管理等方面的法定职责。2012年5月,包括原卫生部在内的15个部门联合发布了《中国慢性病防治工作规划(2012—2015年)》(以下简称《规划》)。《规划》指出,要建立坚持政府主导、部门合作、社会参与的慢性病防治协调机制。
     
      《规划》还要求卫生部门建立国家和省级慢性病信息和知识权威发布平台,定期发布健康核心信息;卫生部门配合广电、新闻出版等部门,组织主要媒体设立健康专栏,科学传递慢性病防治知识;农业部门调整和改善食物生产结构,引导生产健康的农产品;工业和信息化部门引导并支持食品加工企业改进生产工艺,促进健康食品开发和生产;商务部门倡导和鼓励食品销售企业开设健康食品专柜,引导消费者选择健康食品。可见,政府在慢性病干预和预防方面虽然不像传染病防控那样享有大量强制职能,但仍然在资金投入、信息传播、规划管理等方面发挥着广泛的作用。
     
      三、政府在健康促进中的职责
     
      所谓健康促进,是在疾病预防与健康保护的基础上,进一步实现可能获得的最高健康标准,并实现健康公平。如果说疾病预防和健康保护是对影响健康的因素予以排除,以保障最低限度的健康标准的话,那么健康促进则旨在根据社会经济发展水平和国民需要,不断提升健康标准,用动态的健康概念和标准来促进全民健康水平的提升。现代公共卫生的一个重要特点,就是政府在健康促进中日益发挥不可替代的作用,成为推进健康发展的重要力量。
     
      公共卫生追求实现可能获得的最高水平的健康,但对于什么是健康,却是一个难以清楚而准确回答的问题。健康的范畴在不断扩张,早已不是没有疾病那么简单,而是一个涵盖了生理、心理或者精神,以及社会适应等方面的综合概念。世界卫生组织指出,健康是生活的一种资源,是社会资源、个人资源和个人能力的积极体现。因此,健康水平的提升不仅仅取决于生物学因素,还取决于个人卫生习惯、完善的医疗体系、安全的环境以及良好的生活条件。可见,公共卫生中的健康促进已不再单纯地强调防病、治病,而是要不断发掘那些促使人类健康的资源,尤其是社会资源。从这个意义上讲,不断提高健康水平,乃是一个综合工程,需要政府与社会的共同参与和努力。
     
      政府在健康促进方面最首要的任务是消除贫困。贫困是导致可预防性死亡、疾病与残疾的最重要原因。19世纪医学的一个主导观念就是,社会条件催生疾病。公共卫生工作者反复揭示,生活在恶劣的社会与经济状况下的人们更容易遭受传染病的打击。
     
      现代公共卫生越来越关注经济发展与健康促进之间的关联,一方面人们已经意识到,收入增长可以促进健康水平提高,而从可持续发展的角度来看,公共健康被认为是国家安全和经济发展的必要条件。在低水平的健康条件之下,人们的期望寿命较短,这将严重制约人们在长期教育上的投入,使得人口素质和科技水平均难以获得提升,社会也将丧失进一步发展的人力资源和智识动力。政府在公共卫生方面的持续投入将有助于国民健康水平的提高以及人均寿命的延长,而国民健康作为重要的人力资本,反过来对经济的发展和国民收入水平的提高也有着积极影响。我国卫生经济学家刘国恩经研究指出,如果通过健康投资提升我国国民期望寿命1岁,新增健康人力资本将有助于提高中国人均收入12%左右。
     
      因此,政府不应当将公共卫生投入看成是经济发展的负担而降低其在财政支出中的地位。政府应当认识到健康促进与经济发展之间的互动关系,减少贫困、改善民生,促进国民健康与经济的协调发展。
     
      随着越来越多的发展中国家被卷入经济全球化的浪潮中,经济增长不平衡、社会不平等性正在加剧。加之局部地区战乱、恐怖主义盛行、流离失所的难民数量暴增,全球公共卫生正面临着前所未有的一系列复杂问题。处于不同区域以及不同社会层次的人们,能否平等地享有健康资源,成为健康促进最为关键的问题。在这种环境下,联合国大会在2000年9月通过了“千年宣言”,提出了一系列的指导原则和国际合作的主要目标。联合国的191个成员国许诺到2015年实现包括消灭极端贫穷和饥饿,5岁以下儿童的死亡率降低2/3,产妇死亡率降低3/4,扭转艾滋病、疟疾、结核病和其他疾病的蔓延等联合国“千年发展目标”。
     
      2015年9月,联合国大会通过了“2030年可持续发展议程”,要求各国政府主动承担责任,致力于消除一切形式的贫困,实施包括促进社会公平发展、满足健康等社会需求在内的17项可持续发展目标。
     
      除了贫困和平等问题以外,现代公共卫生还关注一系列与人的健康生活息息相关的问题。在美国,政府目前正在实施“健康人民2020”计划,这是美国在公共卫生领域的一项宏大的国家工程,主要针对美国公共卫生中的问题制定改革目标和任务,从而提升国民健康水平。该计划将青少年健康、老年人健康、基因研究、健康生活与幸福人生、健康睡眠等问题纳入美国公共卫生的目标之中,体现出政府对现代公共卫生中的新问题的充分关注。与此同时,中国政府当前也启动了“健康中国2020”战略。该战略将以全面促进人民健康,提高健康的公平性,实现社会经济与人民健康协调发展为出发点和落脚点,并包含了母婴健康、贫困人群健康、职业健康、全民健康生活方式、科技创新、发展健康产业等21项行动计划。可见,健康促进是一项长远而复杂的综合事务,对政府的社会管理方式和治理水平是极大的考验。
     
      擅长于运用行政命令迅速而高效地组织、动员社会资源的中国政府,在健康促进的要求之下可能会感觉力不从心。这是因为,健康促进所要求的外部条件往往无法通过行政命令的方式得以实现,但又确实离不开政府的适当干预。传统的单一政策工具在现代社会福利结构中越来越突显出弊病和不适应性。例如单纯的财政补助往往并不能从根本上解决健康问题,而且对于政府来说可能会构成极大的财政负担,由此降低了政府在公共事业中作用的有效性。因此,在促进健康方面,政府应当灵活运用各种政策工具,并在不同的政策工具中进行选择和组合。如何通过税收、财政转移支付消除贫困、消除两极分化,提供公平的教育、就业、住房、卫生等资源,实施科学有效的公共卫生管理,已成为当代政府极为重要的职责。
     
      2019年12月28日审议通过的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》中设“健康促进”专章,从法律的高度提出国家倡导全民健康促进的理念,并建立国家层面的制度框架,这就必然涉及政府、社会、市场和个人在健康促进中的责任。
     
      因此,当代中国政府面临着改革治理模式、创新管理机制的新要求。中国政府提出要从全面建设小康社会走向全面建成小康社会,这就超越了单纯追求经济增量的传统发展模式,而追求人的全面发展与社会管理创新的和谐之道,毫无疑问,政府在其中必然将起到重要作用。

    【作者简介】
    梁晨,单位为中南大学法学院。

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