从公费医疗到医保
2020/1/11 9:34:06  点击率[94]  评论[0]
【法宝引证码】
    【学科类别】文教卫生管理法
    【出处】本网首发
    【写作时间】2020年
    【中文关键字】医保;缴费;公费医疗;诈骗罪
    【全文】

    有人怀念公费医疗,我却很不喜欢。公费医疗时代,医生有很大的权力,比如开药、转院。校医院做不了手术,做手术要转院。转院要看医生的脸色,回来报销又很麻烦。2014年实行医保,这些毛病全没有了。

    医保分好多种,我参加的叫山东省省直医保。它包括三部分。

    一、基本医保:本人月缴费数为上年度月平均工资的2%,单位缴8%。这些钱组成了统筹基金。一年内费用超过起付线(1500元)至最高限额(4500元)的部分,统筹基金承担约75%。本文所说的费用指门诊费用(住院费用的标准不同),而且是规定范围内的费用。甲类药品全部走医保,乙类先自费5%10%,其它药品自费比例更高。

    二、补充医保资金:单位按上年度职工月平均工资总额和退休人员月平均退休金总额的4%缴纳。起付线以上个人承担的部分,本资金补助70%(起初是80%)。

    三、大额资金:全称是大额医疗费用补助资金。每人(职工和退休人员)月缴费标准是20元(起初是10元,不用个人承担),个人承担10元,补充医保资金承担10元。超过最高限额的,大额资金承担一半,最高2000元。

    划入个人账户的钱包括三部分。

    一、个人缴纳的基本医保费用。

    二、单位缴纳的基本医保费用按照年龄段拨付:不满35周岁的职工,每月划入50元;35周岁以上不满45周岁的职工,每月划入70元;45周岁以上不满55周岁的职工,每月划入90元;55周岁以上的职工,每月划入110元;不满60周岁的退休人员,每月划入170元;60周岁以上不满70周岁的退休人员,每月划入190元;70周岁以上的退休人员,每月划入220元。

    三、补充医保资金按照基本医保拨付标准拨付,可根据资金结余情况调整。

    一名45岁的职工,个人账户实际拨付数额等于个人缴费数加上180元(902倍)减去10元(大额资金缴费数),也就是个人缴费数加上170元。

    参加医保以来,我每年的花费不足1500元,所以没用上医保。去年因为开始服用高血压药,为了累计费用到医院开药。正好那年做了一个小手术,用上了医保。当年共节省了接近1000元。

    去年年底,络活喜的仿制药亚尼安代替前者进入医保药物目录。前者一盒29.9元,后者一盒4.9毛,连包装成本都不够吧?看来,我又用不上医保了。

    虽然个人缴纳的钱还是个人的,医保支出的是单位缴纳的钱,但是单位如果不缴这些钱,会给职工发福利。这些钱实质上应当是职工个人的。如果一名职工每月缴160元,单位缴的是他的6倍,960元,一年下来接近12000元。如果这个人一年从医保里花不到12000元,他就亏了。

    医保的实质之一是用健康人的钱给不健康的人花,越不健康的人占别人的便宜越多。这个道理很明显。实质之二是劫富济贫。越富的人越不需要医保,但是他缴费越多。医疗保险和养老保险不一样——养老保险是缴得多发得多,医疗保险是谁花费多谁占便宜越多。

    两人或多人合用一个卡,借出卡的人亏了,钱越缴越多;借入卡的人赚便宜了,自己少花钱,公共的医保基金给他出了大比例的钱。借用医保卡损害了公共利益,严重的,构成了诈骗罪。医保支出多,这是一个重要原因。医保基金最后只能提高缴费数额和降低支出费用。前面有两个例子。

    省直医保卡是一卡二号,一个是养老保险的号,另一个是医疗保险的号。卡表面上只有前者。最近我遇到退费的事儿,发现POS签购单上的卡号跟我的社保卡卡号不一致,由此知道医保是另外一个号。又发现医保结算发票和POS签购单上的账户余额不一致。原来这家医院把账户支付错弄成现金支付,一直这样错了很多年。

    退费出的POS签购单交易类型是“消费撤销”,有卡号和金额,可惜没有余额,不知是否到账。最简单的办法是再消费一笔,与上次消费的签购单或发票上的余额比较。如果都未保留,只能去银行打流水。官方网络系统可查近三个月的流水,但不包括现在这个月。


    【作者简介】

    甄鹏,政治和法律学者。


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