新中国医疗保障立法70年
—— 以分级诊疗的制度设计与进步为中心
2019/12/11 13:16:59  点击率[14]  评论[0]
【法宝引证码】
    【学科类别】社会保障法
    【出处】《法学》2019年第10期
    【写作时间】2019年
    【中文摘要】今年是新中国成立70周年,经历了70年的艰辛努力,我们不仅在经济建设,法治建设,以及教育、科技等方面取得了巨大的成就,在医疗保障立法等领域也做出了许多探索,分级诊疗的法律制度设计和实践是其中的经典之一。本文围绕新中国成立70年来分级诊疗立法的进步,分三个层面,比较详细地回顾了这70年所走过的艰苦历程、取得的重要经验,对当下分级诊疗制度设计的内容和特点,所存在的问题及相应对策等进行了比较系统的阐述。强调分级诊疗的制度安排,是一个系统工程,需要多元化的法律规范和相应的配套措施,以及各级政府、医疗机构和广大患者的共同努力、持续推进,才有可能将其做好,在新一轮的医疗改革中发挥出正能量,为解决“看病难”“看病贵”做出贡献。
    【中文关键字】医疗改革;立法保障;制度安排;70年;社会保障法
    【全文】

      中国是一个人口大国,也是一个各种疾病(包括癌症,以及如高血压、心脏病、糖尿病等慢性病)患者最多的国家,还是一个老年人口最多、老龄化程度最严重的国家之一。[1]而相对于这些特点,中国人均占有的医疗资源非常有限,国家对医疗卫生的投入又相对不足,加上城乡医疗投入的差别,等等。因此,在中国医疗保障领域,最大的矛盾就是医疗资源本身的不足以及分配的不均。要解决上述矛盾,需要加大国家的投入,进一步深化医疗卫生制度的改革。而改革中一个重要的方面,就是全面推行、实施分级诊疗的制度。分级诊疗的实施,可以在现有的条件下,通过针对不同的病人,采取不同的医疗服务,从而将医疗资源最有效地利用起来,消除、缓和高水平的三级医院人满为患,一医难求、一(病)床难觅的问题。想要顺利实施分级诊疗制度,法治是重要的保障。在法治发达的国家和地区,对分级诊疗不仅有比较成熟的医疗实践,也有比较完善的法律制度设计和规制。而在中国,这些引导、规范和保障分级诊疗的法律、法规、政策等才刚刚起步。因此,系统回顾、总结新中国70年包含在医疗保障立法之中的分级诊疗制度的萌芽、生长和演进,对我们进一步加强和完善这一制度,有着重要的理论意义和实践价值。
     
      一、新中国医疗保障立法的起步与变迁
     
      新中国第一部规范分级诊疗的法规虽然迟至2015年才正式颁布实施,但这不等于我们在此之前,没有关于分级诊疗的制度设计和规范。如果把分级诊疗理解为通过提供不同的医疗资源,将各个层次、各个职业的各种病人都纳入到诊疗的框架体系之内,让其得到适宜治疗的话,那么,这种做法,或者说将这种做法规定下来、固化起来的实践,在新中国,从1949年建国之初就开始了。只是,此时的分级诊疗制度,是包含在整个医疗卫生保障制度之中的,尚未独立而已。
     
      分级诊疗,既是一个医疗问题,也是一个社会保障问题,更是一个法律引导、法律推动和法律规制问题。应该说,新中国成立已经有70周年了。经历了70年的艰辛努力和全力发展,我们不仅在经济建设,法治建设,以及教育、科技等方面取得了巨大的成就,在医疗卫生事业包括医疗保障立法等领域也做出了许多探索,积累了不小的成果。如果以分级诊疗的制度设计与进步为中心,系统回顾一下新中国成立70年来,我们在医疗保障立法方面所走过的道路,经历的挫折,取得的成果,以及今后将面临的各项挑战和任务。我们可以将其历史划分为五个阶段。
     
      第一个阶段,是1949年至1957年。
     
      1949年10月新中国建立以后,由于国民党政府的“六法全书”已经被废除,而我们自己的法律体系尚未建立,原来适用的革命根据地的法律法规又比较粗糙、简陋,因此,在医疗保障这一领域,主要适用的是一些行政法规、政策措施和会议决议等。如1950年8月7~19日卫生部召开的第一届卫生工作会议,就确立了“面向工农兵”“预防为主”和“团结中西医”为新中国医疗卫生工作的三大基本方针。在这三大方针中,“面向工农兵”“预防为主”已经包含了面向基层、从初级医疗机构做起等分级诊疗的萌芽。
     
      1954年宪法颁布实施以后,在国家要求加强法治的氛围下,医疗卫生保障领域里的立法也开始得到加强,推出了一批相关的法律、法规。如建筑工程部、劳动部、卫生部等颁布的《关于做好冬季施工中安全卫生工作的通知》(1954年11月8日),国务院颁布的《关于国家机关女工作人员生产假期的规定》(1955年4月26日),劳动部、卫生部、中华全国总工会颁布的《关于加强夏秋季安全卫生工作的通知》(1955年5月5日), 《传染病管理办法》(1955年7月5日),国务院颁布的《国家机关工作人员病假期间生活待遇试行办法》(1955年12月29日),等等。
     
      上述法律、法规和政策,虽然尚未直接规定以分级诊疗为中心的医疗保障体系问题,但毕竟是在新中国刚刚建立之时,在一穷二白的基础上为建立医疗保障法律体系、解决人民群众看病难的问题上做出了努力。尤其是1954年宪法的颁布实施,纠正了前两年对法治持否定的做法,强调了法的权威和重要性,使宪法的规定,有了实现的可能和保障。在此基础上,其他领域包括医疗保障领域里的立法都得到了展开。
     
      第二个阶段,是1957年至1980年。
     
      1957年夏天出现的“反右运动”,以政治的原因,中止了新中国医疗保障立法的进程。而1966年爆发的十年“无产阶级文化大革命”,更是使中国的法治事业受到重大摧残,医疗保障立法遭受了巨大磨难。本来已经开始了的全国人大和国务院关于医疗保障的各个层次的立法工作全部停止。但是国家的医疗卫生事业关乎每个人的生命健康、生老病死,医生、护士,医院药品等,一天也不能没有。因此,1957年至1978年这20年中,在医疗保障的实践领域,以及县、市和省级层面的规范和政策是有所创新的,尤其是在分级诊疗、解决农村地区农民的看病贵、看病难方面,还是有一些进展的。
     
      比如,1966年春天,湖北省长阳县乐园公社一场空然而至的流行性疾病,在夺走了数条年轻生命的同时,催生了一个对中国分级诊疗制度设计和建设意义非常重大的机构和职务:大队(后来的村)卫生室和“赤脚医生”(乡村医生)。1966年8月10日,“湖北省长阳县乐园公社杜家村大队卫生室”正式挂牌成立。这是新中国第一个农村合作医疗试点,卫生室的创建者乐园公社卫生所医生覃祥官,也成为中国农村合作医疗制度的创始人。[2]
     
      因为大队卫生室的乡村医生,经常背着诊疗药箱,进入村民家中,有时还要赤着脚到村里田头给农民看病配药,所以这些医生就被称为“赤脚医生”。到1978年前后,全国的“赤脚医生”人数已经达到130余万人。[3]大队卫生室的建立、管理和运作,对中国20世纪90年代以后开展的医疗改革,尤其是“新型农村合作医疗制度”(新农合)的建设、分级诊疗制度的试点和完善,做出了贡献。
     
      在“文化大革命”刚刚结束时,合作医疗曾被写进1978年3月5日由全国人大五届一次会议通过的《中华人民共和国宪法》之中。1979年12月15日,卫生部、农业部、财政部、国家医药总局和全国供销合作总社联合下发通知,发布《农村合作医疗章程(试行草案)》,要求各地结合本地区实际情况参照执行。[4]可以这么说,依据计划经济和农村人民公社的机制建立起来的合作医疗保障模式,不仅满足了广大农民最低限度的医疗需求,也为后来农村分级诊疗制度的建立提供了实践经验。
     
      第三个阶段,是1980年至1998年。
     
      1978年改革开放以后,随着国家政治上的拨乱反正,经济上的持续进步和发展,民主与法治的日益走向制度化,医疗保障制度的立法,也迅速开展起来。如1982年2月,国务院发布了《矿山安全条例》;1986年,又颁布了《国营企业职工待业保险暂行规定》。进入1987年后,立法的速度进一步加快,推出了《公共场所卫生管理条例》(由国务院发布),《医疗事故处理办法》(由国务院发布)和《尘肺病防治条例》等。1988至1989年,相继出台了《医疗用毒性药品管理办法》和《放射性药品管理办法》。同时,《传染病防治法》也于1989年2月21日颁布。
     
      这些法律、法规,在规定医疗保障,包括建设分级诊疗体系方面,虽然不系统、不集中、比较分散,但已经涉及了各个群体、各种类型的病人相应的防治、诊疗和用药,以及相对应不同医疗机构的运作等问题。应该注意的是,在计划经济向市场经济的转变过程中,中国医疗保障的制度背景开始经历重大变化,传统的医疗保障制度逐步失去了自身存在的基础。农村在酝酿新型合作医疗模式,城镇基本医疗保障制度改革与财政体制改革、医疗体制改革等,也在慢慢开始、起步。
     
      在1978年改革开放之前,原有的计划经济模式下,城乡之间在医疗资源的配置方面差异很大。农村的合作医疗,只能解决农民最低限度的诊疗保障,且有相当部分的诊疗项目和活动需要自费;而城镇职工包括有城镇户口的居民,其生病诊疗基本上全部由国家公费报销予以保障。随着改革开放的深入,经济体制的变化,这种建立在计划经济模式上的医疗资源分配模式无法支撑下去了。自20世纪80年代初开始,一些企和地方就已经开始自发地对传统职工医疗保障制度的改革探索即医疗保障改革试点,如医疗费用定额包干或仅对超支部分按一定比例报销,以及实行医疗费用支付与个人利益挂钩的办法等,这些改革实践的持续发展也为职工个人负担医疗费用奠定了一定的心理基础,进入由公费医疗制度向适度自费制度的过渡阶段。
     
      1988年3月25日,经国务院批准,成立了由卫生部牵头,国家体改委等八个部门参与的医疗制度改革方案研究小组,并对医疗改革试点进行指导。同年7月,该小组推出《职工医疗保险制度设想(草案)》。1989年,卫生部、财政部颁布了《关于公费医疗管理办法的通知》,在公费医疗开支范围内对具体的13种自费项目进行了说明。[5]之后,1990年4月,吉林省四平市公费医疗改革方案出台;1991年11月,海南省颁布了《海南省职工医疗保险暂行规定》;1992年5月,深圳市颁布了《职工医疗保险暂行规定》和《职工医疗保险实施细则》。1994年,卫生部等四部委共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》,并在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点,即著名的“两江试点”。1996年4月,国务院办公厅转发了卫生部等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》,进行了更大范围的试点。
     
      经过各地试点,初步建立了医疗保险“统账结合”(社会统筹与个人账户相结合)的城镇职工医疗保险模式。与此同时,关于医疗保障制度的立法有了进一步推进,尤其是在分级诊疗制度方面。如1994年2月26日,《医疗机构管理条例》出台;同年8月29日,《医疗机构管理条例实施细则》也跟着颁布实施。9月5日,《医疗机构诊疗科目名录》颁布。随后,《医疗机构评审办法》(1995年)等也相继出台。
     
      第四个阶段,1998年至2014年。
     
      1998年以后,我国开展了新一轮的医疗卫生体制改革。关于分级诊疗的制度设计,也日益清晰。1998年12月,国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架。以这一文件的发布为标志,中国城镇职工医疗保险制度的建立进入了全面改革的发展阶段。为了适应医改的需要,中央及各级地方政府逐步推出了一批法律、法规,并在分级诊疗的制度设计方面进行布局谋划。如1999年,国务院办公厅和中央军委办公厅联合发布了《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》;同年,劳动和社会保障部作出了《关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知》;之前,1996年上海出台了“上海市少年儿童住院互助基金”;2004年9月1日,北京市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金正式启动。河北、广东、江苏、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相应的政策出台。这些政策法律的出台,将医疗资源的分配,开始向更多的行业和群体拓展。
     
      之后,2003年5月和2004年5月劳动和社会保障部分别颁布了《关于城镇职工灵活就业人员参加医疗保险的指导意见》和《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》。与此同时,江西省,以及武汉、广州、南京、贵阳、重庆、太原、保定、张家口、汕头、牡丹江、沈阳等城市,也出台了相关的政策。从2005年开始,扩大了医疗救助、医疗补助和医疗保险的范围,出台了《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》(2005年4月),规定国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策。在《劳动法》第75条作出规定“国家鼓励用人单位根据本单位实际情况为劳动者建立补充保险”。至2007年,城镇居民医疗保险制度也开始了试点。
     
      在城镇进行医疗改革的同时,农村的医疗资源分配体制改革也开始启动。2004年,根据国家《执业医师法》的规定,制定了《乡村医生从业管理条例》。2006年5月,国务院出台了《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》。此时,由于社会的变迁,旧的农村合作医疗制度大面积解体,濒临崩溃,[6]因此,早在之前的1993年,中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中,就提出要“发展和完善农村合作医疗制度”。同年,国务院出台了《加快农村合作医疗保健制度改革与建设》的研究报告。1994年,国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作,在全国7省14县开展了“中国农村合作医疗制度改革”试点和跟踪研究。经过数年的努力,2000年5月国务院批转了卫生部、国家计委、财政部、农业部、民政部《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》,新型农村合作医疗制度(“新农合”)的建设提上日程。
     
      为了加快“新农合”的建设,2000年2月国务院办公厅下发了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》,并陆续颁布了13个配套政策(法规)。[7]这些法律、法规和配套政策为广大农村地区建设和普及分级诊疗制度体系奠定了良好的基础。与此同时,国家又出台了《执业医师法》(1998年)、《乡村医生从业管理条例》(2003年)、《医师外出会诊管理暂行规定》(2005年)、《城市社区卫生服务机构管理办法》(2006年)、《卫生部关于全科医疗科诊疗范围的批复》(2006年)、《护士条例》(2008年)、《乡镇卫生院管理办法(试行)》(2011年)、《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(2011年)、《医疗机构从业人员行为规范》(2012年)、《村卫生室管理办法(试行)》(2014年)、《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》(2014年)等一批法律、法规,为建立分级诊疗规范体系作了很好的铺垫。
     
      第五个阶段,是2015年至现在。
     
      正是在第四个阶段发展的基础上,2015年3月5日李克强总理在第十二届全国人大第三次会议的工作报告中,强调要深化医疗卫生体制改革,加强全科医生制度建设,完善分级诊疗体系。与此同时,国务院办公厅颁布了三个重要的法律文件:《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》《关于全面推开县级公立医院综合改革试点的指导意见》和《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。这三个《指导意见》,尤其是第三个,宣告了分级诊疗制度体系在中国正式建立并开始运作。之后,政府继续在分级诊疗体系的现代化、信息化、网络化、智能化等方面,以法律制度安排的方式予以推进。
     
      如2015年3月6日,国务院办公厅颁布了《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见
     
      》;3月15日,颁布了《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》;2016年8月19日,“全国卫生与健康大会”明确将分级诊疗定位为我国五大基本医疗卫生制度(其他四项制度是现代医院管理制度、全民医疗保障制度、药品供应保障制度和综合监管制度)之首;2017年2月15日,颁布了《电子病历应用管理规范》, 2月28日,颁布了《医师执业注册管理办法》, 7月14日,国务院办公厅颁布了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》;2018年7月17日,颁布了《互联网医院管理办法(试行)》《互联网诊疗管理办法(试行)》和《远程医疗服务管理规范(试行)》等。
     
      二、以分级诊疗为核心的医疗保障立法的主要内容
     
      关于分级诊疗,学术界有许多理解和阐释。有的学者认为,分级诊疗就是指小病去基层医疗机构,基层医疗机构不能治疗的转诊到大医院,康复再转回到基层医疗机构;有的学者认为,分级诊疗就是提高医疗卫生资源的配置效率,有效改善“看病难”“看病贵”;也有学者认为,分级诊疗制度是根据疾病的大小和严重程度,被安排到各个不同的医疗机构接受治疗,不同类别和等级的医疗机构各司其职、合理分配的一种就医模式。总之,分级诊疗就是一种能优化医疗卫生资源配置,使其最大化利用的制度,是以基层首诊、逐级分层和双向转诊为核心,上下联动、相互合作的一个过程。[8]而经过70年努力建立起来的以分级诊疗为核心的新中国医疗保障立法,包含了丰富的内涵,主要有如下五个方面。
     
      (一)确定分级诊疗的体系以及基本原则
     
      按照2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(以下简称《指导意见》)的规定,目前我国分级诊疗的框架体系,主要分为四个层次。
     
      1.基层首诊。坚持群众自愿、政策引导,鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊,对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病,由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。这里的基层医疗卫生机构,主要有社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室。除了上述《指导意见》等法律文件外,2015年出台的《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(以下简称《综改意见》)进一步指出:必须“落实基层首诊,基层医疗卫生机构提供基本医疗和转诊服务,注重发挥全科医生作用,推进全科医生签约服务。逐步增加城市公立医院通过基层医疗卫生机构和全科医生预约挂号和转诊服务号源,上级医院对经基层和全科医生预约或转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。”
     
      2.双向转诊。《指导意见》指出,坚持科学就医、方便群众、提高效率,完善双向转诊程序,建立健全转诊指导目录,重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道,逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。《综改意见》明确指出:“完善双向转诊程序,各地要制定常见病种出入院标准和双向转诊标准,实现不同级别和类别医疗机构之间有序转诊,重点畅通患者向下转诊渠道,鼓励上级医院出具治疗方案,在下级医院或基层医疗卫生机构实施治疗。”转诊制度早就存在,但是以前的转诊,主要是由基层医疗机构向上级医疗机构尤其是二甲乃至三甲医疗转诊。而在分级诊疗的制度设计中,转诊是双向的,既有基层医疗机构的向上,也有上级医疗机构的向下。这种不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊,可以实现有限的、短缺的医疗资源最大限度地配置和利用。
     
      3.急慢分治。明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能,完善治疗—康复—长期护理服务链,为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。急慢分治原则的重点是在加强基层医疗机构水平的提升。与许多西方发达国家一样,中国作为一个老龄化社会,患有各种慢性病,如高血压、糖尿病、老年痴呆症、慢性支气管炎等的人口数量大大超过了急性病患者。而慢性病患者,其病情比较稳定,病因比较清楚,用药等也比较固定。许多慢性病在上级医院得到诊疗后,在基层医疗机构就可以继续就诊和吃药。因此,急慢分治,既适合我国疾病诊疗的实际,也可以大大节约本来就非常紧缺的医疗资源。
     
      4.上下联动。引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制,以促进优质医疗资源下沉为重点,推动医疗资源合理配置和纵向流动。当前,我国既有水平比较高的三级、二级综合医院(包括中医医院),也有县级公立综合医院,以及基层如社区医疗卫生机构、乡镇医院、村卫生室等;既有各类儿童医院、儿科医院、妇幼保健医院,也有各种其他门类的专科医院,如肿瘤医院、肺科医院、耳鼻喉科医院、牙科医院、传染病医院和精神病医院等;还有各种职业病(如尘肺病)医院,以及各种康复医院、护理医院等。只要我们慢慢理顺这些医院的诊疗范围和彼此关系,做到上下联动、左右互补,我国的医疗资源可以得到最大限度的利用,各类患者也可以获得因人制宜的最优化治疗。
     
      (二)建设高水平公立医院
     
      在分级诊疗体系中,高水平公立医院,无疑起着重要的带头羊作用。因此,国家立法对其也予以了最大的关注。1994年2月26日的《医疗机构管理条例》, 2015年5月6日国务院办公厅的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》, 2017年7月14日,国务院办公厅颁布的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》等,对高水平公立医院都作出了大量的规定。
     
      而《指导意见》,则对高水平公立医院的主力军作用直接作出了规定,强调城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。重点发挥在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用,逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊,分流慢性病患者,缩短平均住院日,提高运行效率。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。《指导意见》指出:重点控制三级综合医院数量和规模,建立以病种结构、服务辐射范围、功能任务完成情况、人才培养、工作效率为核心的公立医院体系。
     
      (三)全面提升县级公立医院
     
      县级公立医院,是我国分级诊疗体系中的重要一环。2015年4月23日,《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》出台。《实施意见》强调:县级公立医院(含中医医院,下同)是农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带,推进县级公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革、切实缓解群众“看病难、看病贵”问题的关键环节。县级公立医院要把将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点,坚持保基本、强基层、建机制,更加注重改革的系统性、整体性和协同性,统筹推进医疗、医保、医药改革,着力解决群众看病就医问题。
     
      在近期内,全国所有县(市)的县级公立医院将破除以药补医,以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点,全面推进县级公立医院综合改革。同时,要基本建立现代医院管理制度,明显提升县级公立医院看大病、解难症的水平,基本实现大病不出县,努力让群众就地就医。
     
      县级人民政府是举办县级公立医院的主体,每个县(市)要办好1~2所县级公立医院。在此基础上,鼓励采取迁建、整合、转型等多种途径将其他公立医院改造为基层医疗卫生机构、专科医院、老年护理和康复等机构,也可探索公立医院改制重组。强化规划的刚性约束力,定期向社会公示规划执行情况。
     
      为了确保县级公立医院履行其职责,《实施意见》还明确了县级公立医院床位规模、建设标准和设备配置标准。完善社会办医在土地、投融资、财税、价格、产业政策等方面的鼓励政策,优先支持举办非营利性医疗机构,支持社会资本投向资源稀缺及满足多元需求服务的领域。放宽社会资本办医准入范围,加快落实在市场准入、社会保险定点、重点专科建设、职称评定、学术地位、医院评审、技术准入等方面对非公立医疗机构和公立医疗机构实行同等对待政策。建立科学的县级公立医院绩效考核制度,完善药品供应保障制度。深化医保支付方式改革,充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用,提升县级公立医院服务能力,等等。
     
      (四)完善基层医疗机构的设置,合理配置全科医生
     
      城市社区医疗中心、医疗点,以及农村乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构是分级诊疗体系的基础,它关乎分级诊疗体系的正常运行。为此,如上所述,国家颁布了一系列法律、法规和政策,进行了关于基层医疗机构的制度设计,主要包括如下内容。
     
      1.加强社区医疗中心和服务站的建设
     
      2006年颁布的《城市社区卫生服务机构管理办法》规定:城市社区卫生服务中心原则上按照街道办事处管辖范围设置,以政府举办为主,应按照国家有关规定提供社区基本公共卫生服务和社区基本医疗服务。在床位数上,根据服务范围和人口比例必须配置不少于5张病床的日间观察室。同时,可以设置一定数量的以康复护理为主要功能的病床,但不得超过50张。每个社区中心,至少应当设置如下科室:临床科室,主要包括全科诊室、中医诊室、康复治疗室、抢救室、预检分诊室(台);预防保健科室,包括预防接种室、儿童保健室、妇女保健与计划生育指导室和健康教育室;医技及其他科室,有检验室、B超室、心电图室、药房、治疗室、处置室、消毒室、健康信息管理室和消毒间等。
     
      在医师等医务人员配置上,必须有6名以上执业范围为全科医学专业的临床类别(需有1名副高以上)、中医类别执业医师(需有1名中级以上), 9名注册护士(需有1名中级以上)。设病床的,每5张病床至少要增设1名执业医师、1名注册护士。社区医疗中心的建筑面积不得少于1000平方米,设病床的,每一床位至少要增加30平方米,并充分体现保护患者隐私,有无障碍设施,以符合国家卫生标准。社区医疗中心,还需要配备诊断床、听诊器、血压计、体温计、观片灯、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、电动吸引器、简易手术设备、可调式输液椅、手推式抢救车及抢救设备、脉枕、针灸器具、火罐。还需要配备心电图机、B超、显微镜、离心机、血球计数仪、尿常规分析仪、生化分析仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂设备、高压蒸汽消毒器等必要的消毒灭菌设施。预防保健设备,需要添置妇科检查床、妇科常规检查设备、身长(高)和体重测查设备、听(视)力测查工具、电冰箱、疫苗标牌、紫外线灯、冷藏包、运动治疗和功能测评类等基本康复训练和理疗设备。此外,健康教育及其他设备,需要有健康教育影像设备、计算机及打印设备、电话等通信设备,健康档案、医疗保险信息管理与费用结算有关设备等。
     
      社区医疗卫生服务站,可参照社区医疗中心的标准,做相应调整。
     
      2.提升乡镇卫生院的医疗水平
     
      2011年颁布的《乡镇卫生院管理办法(试行)》规定:乡镇卫生院是农村三级卫生医疗服务体系的枢纽。政府在每个乡镇办好一所卫生院,综合提供公共卫生和基本医疗等服务。具体而言,卫生院承担当地居民健康档案、健康教育、计划免疫、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重型精神疾病患者管理等国家基本公共卫生服务项目。协助实施疾病防控、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目、卫生应急等任务。承担常见病、多发病的门诊和住院诊治,开展院内外急救、康复和计划生育技术服务等,提供转诊服务。
     
      乡镇卫生院按照精简高效的原则设置临床和公共卫生等部门,临床部门重点可设全科医学科、内(儿)科、外科、妇产科、中医科、急诊科和医技科。公共卫生部门可内设预防、保健等科室。乡镇卫生院全部配备和使用国家基本药物并实行零差率销售。乡镇卫生院必须加强消毒供应室、手术室、治疗室、产房、发热门诊、医院感染等医疗安全重点部门管理,依据《医疗废物管理条例》等进行医疗废物处理和污水、污物无害化处理。乡镇卫生院卫生技术人员应当依法取得执业资格。
     
      3.筑实村卫生室诊疗基础
     
      按照《村卫生室管理办法(试行)》的规定,村卫生室是经县级卫生计生行政部门设置审批和执业登记,依法取得《医疗机构执业许可证》,并在政村设置的卫生室(所、站)。原则上一个行政村设置一所村卫生室,房屋建设规模不低于60平方米,至少设有诊室、治疗室、公共卫生室和药房。经县级卫生计生行政部门核准,开展静脉给药服务项目的增设观察室,根据需要设立值班室,鼓励有条件的设立康复室。但不得设置手术室、制剂室、产房和住院病床。村卫生室的人员包括在里面执业的执业医师、执业助理医师、乡村医生和护士等人员。原则上按照每千服务人口不低于1名的比例配备村卫生室人员。
     
      村卫生室承担行政村的健康教育、预防保健等公共卫生服务,并提供基本的医疗服务(1)疾病的初步诊查和常见病、多发病的基本诊疗,以及康复指导、护理服务;(2)危急重症病人的初步现场急救和转诊服务;(3)传染病和疑似传染病人的转诊;(4)县级以上卫生计生行政部门规定的其他基本医疗服务。除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血、小伤口处置外,村卫生室原则上不得提供以下服务:手术、住院和分娩服务;与其功能不相适应的医疗服务;县级以上卫生计生行政部门明确规定不得从事的其他医疗服务。
     
      县级卫生计生行政部门采取临床进修、集中培训、远程教育、对口帮扶等多种方式,保证村卫生室人员每年至少接受两次免费岗位技能培训。
     
      4.全科医生制度的建立与完善
     
      在分级诊疗的制度设计中,“基层首诊”是基础,而全科医生制度的建设,就是夯实这一基础的关键。全科医生是综合程度较高的医学人才,主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务,被称为居民健康的“守门人”。2011年7月1日国务院发布了《关于建立全科医生制度指导意见》(以下简称《全科意见》),提出了加强全科医生制度建设的若干意见。
     
      第一,充分认识加快培养全科医生的重要性、必要性和迫切性。《全科意见》指出:到2020年,基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式,基本实现城乡每万名居民有2~3名合格的全科医生,为此,必须采取如下措施:(1)规范全科医生培养模式。将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式,即先接受5年的临床医学(含中医学)本科教育,再接受3年的全科医生规范化培养。(2)统一全科医生规范化培养方法和内容。即以提高临床和公共卫生实践能力为主,在国家认定的全科医生规范化培养基地进行,实行导师制和学分制管理。参加培养人员在培养基地临床各科及公共卫生、社区实践平台逐科(平台)轮转。(3)规范参加全科医生规范化培养人员管理。(4)统一全科医生的执业准入条件。参加培养人员在导师指导下可从事医学诊查、疾病调查、医学处置等临床工作和参加医院值班,并可按规定参加国家医师资格考试。注册全科医师必须经过3年全科医生规范化培养取得合格证书,并通过国家医师资格考试取得医师资格。(5)统一全科医学专业学位授予标准。(6)改革临床医学(全科方向)专业学位研究生教育,加强全科医生的继续教育。(7)对符合全科医生条件的基层在岗执业医师或执业助理医师,按需进行1~2年的转岗培训后,转为全科医生。
     
      第二,改革全科医生执业方式。首先,要引导全科医生以多种方式执业。取得执业资格的全科医生一般注册1个执业地点,也可以根据需要多点注册执业。其次,政府为全科医生提供服务平台。对到基层工作的全科医生(包括大医院专科医生),政府举办的基层医疗卫生机构要通过签订协议的方式为其提供服务平台。最后,推行全科医生与居民建立契约服务关系,服务责任落实到全科医生个人。参保人员可在本县(市、区)医保定点服务机构或全科医生范围内自主选择签约医生,期满后可续约或另选签约医生。随着全科医生制度的完善,逐步将每名全科医生的签约服务人数控制在2000人左右(发达国家的平均标准)。
     
      第三,建立全科医生的激励机制和确立相关保障的措施。激励机制包括按签约服务人数收取服务费,服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担,具体标准和保障范围由各地根据当地医疗卫生服务水平、签约人群结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素确定;合理确定全科医生的劳动报酬,全科医生及其团队成员执行国家规定的工资待遇;其他在基层工作的全科医生按照与基层医疗卫生机构签订的服务合同和与居民签订的服务协议获得报酬,也可通过向非签约居民提供门诊服务获得报酬;完善鼓励全科医生到艰苦边远地区工作的津贴补贴政策;拓宽全科医生的职业发展路径。与此同时,要完善相关法律法规,加强全科医生培养基地建设;充分发挥相关行业协(学)会作用。
     
      (五)建设好各类专门医院、康复医院和护理医院
     
      在分级诊疗体系中,除了综合性的各级各类医院之外,还必须建设好各类专门医院。这些专门医院在人们的印象中一般有儿科,妇科,妇幼保健科,眼科,牙科,耳、鼻、喉科,骨科,肺科,肿瘤科等。而按照卫计委1994年8月29日颁布、国家卫健委2017年2月21日第二次修订的《医疗机构管理条例实施细则》第3条的规定,国家医疗机构共分为综合医院、中医医院和村卫生室等14类39种,而专科医院是与综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院和康复医院并列的一大类医院。
     
      康复医院、护理医院,虽然在我国还没有做出专门性立法,但在涉及医疗机构、医疗制度改革等法律文献中,都有关于康复医院和护理医院的规定。而在2015年国务院的《指导意见》中,则对康复医院和护理医院的功能定位都做出了明确的规定:“基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等(以下统称慢性病医疗机构)为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。”
     
      三、医疗保障立法的中国特色:分级诊疗制度实施的难点与应对措施
     
      经过70年漫长、曲折的努力,新中国建立起了医疗保障立法体系,特别是从2009年起,我国将分级诊疗制度纳入医疗卫生体制改革之中,2010年政府将分级诊疗作为公立医院改革试点的主要目标,2015年又出台了上述关于分级诊疗的《指导意见), 2016年12月,国务院公布了《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》,进一步提出了国家建立分级诊疗制度的时间表:到2017年,分级诊疗法律政策体系逐步完善,85%以上的地市开展试点;计划到2020年,分级诊疗模式逐步形成,基本建立起符合我国国情的分级诊疗制度。那么,在全国各地进入了(试点)实施阶段以后,以分级诊疗为基本内容的我国医疗保障立法的具体实施状况如何?该项制度建设在实施中遇到的问题和难点如何?我们又推出了哪些应对立法(政策)措施?这是需要作进一步分析和阐述的。
     
      (一)分级诊疗制度的试点与实施
     
      2015年国务院的《指导意见》颁布以后,在中央的部署下,各地进行了分级诊疗制度的试点与实施,在不到三年的时间里,已有近20个省份出台了分级诊疗政策措施,启动了试点工作,部分省市形成了一些初步的经验和模式。广大医疗卫生部门以及医护工作人员,也参与到各个实施环节,包括医疗卫生(医改)研究者也纷纷行动起来,对各地推出的做法、经验和成果进行分析、总结和阐述。从而形成了一批地方法规政策、实施情况分析报告、理论分析总结研究成果。
     
      其中,上海市早在2011年就在长宁、闵行等10个区启动了分级诊疗制度中最为关键的要素,即全科医生(家庭医生)制度的建设工作,在黄浦、崇明启动瑞金—卢湾、新华—崇明两个医疗联合体试点,开展了一系列社区首诊、有序转诊、分级诊疗服务模式的探索。2015年国务院《指导意见》出来后,上海又于2016年12月23日,以市府办公厅名义印发了《关于本市推进分级诊疗制度建设的实施意见》的通知,明确要求:到2017年底,分级诊疗试点实现全覆盖,分工协作机制基本形成,居民基层就诊比例明显提升,就诊次数有效控制,分级诊疗政策体系基本完善,分级诊疗模式基本形成。到2020年底,布局合理、规模适当、层级优化、职责清晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建。[9]
     
      北京市于2016年印发了《北京市分级诊疗制度建设2016—2017年度的重点任务》,指出:北京市分级诊疗制度建设的基本思路是以服务北京市常住人口为目标,以医疗联合体为载体,以加强基层医疗卫生工作为重点,建立完善医疗卫生机构分工协作机制,健全完善分级诊疗政策体系,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式和科学合理的就医秩序。先期重点完成以下9项工作:以强基层为重点,推动分级诊疗工作;完善考核体系,适度调整基层绩效工资总量;采取多方举措,支持优质医疗资源下沉;探索分类管理,调整和完善医疗服务价格;统一药品目录,签约患者可享长处方药品便利;加强慢病管理,完善双向转诊制度;有效统筹协调,探索建立医联体理事会制度;推进标准互联,加快北京市分级诊疗信息化建设;构建会诊平台,方便基层诊断提升诊疗效率。[10]
     
      2017年2月28日,广东省卫健委召开全省医政工作会议。会议披露,2016年,广东省县(区)及以下医疗机构门诊、住院量分别占全省的80%.65%,这也意味着,广东省分级诊疗模式初步形成。2017年,广东省将启动全省综合医改,在21个地市实现分级诊疗制度全覆盖。“分级诊疗的关键是基层能否提供优质的医疗服务。”省卫健委医政处处长张伟介绍,广东各级财政将投入500亿元提升基层医疗服务能力,加上建设卫生强省的专项112亿元投入,这些措施将大大提升基层医疗卫生水平。[11]2019年6月,广东省卫健委、广东省中医药局联合印发的关于《分级诊疗常见病种目录相关标准(试行)》,明确了第一批常见病(18个)目录及建议住院天数、分级诊疗常见病(18个)出院标准、分级诊疗常见病(18个)分级诊疗流程等具体与分级诊疗直接相关的重要内容。[12]
     
      到2018年,在国务院《指导意见》颁布3年后,全国各地就分级诊疗制度的试点和实施,已经做了大量的工作,并开始积累了丰富的经验。如青海省采取一步到位的比较刚性的做法,规定参保患者住(转)院,必须遵守规定的分级诊疗程序,不经转诊发生的医疗费用,医保不予报销;浙江省采取渐进实施的做法,通过提升基层医院的医疗水平,推行全科医生签约服务、省县级医院合作和多元化路径来实施分级诊疗制度;陕西省通过对患者病情分类而治、各类医疗机构联动和医保政策,向去不同医院就诊的患者倾斜等政策来推动分级诊疗制度的实施;福建省厦门市通过推行“慢病先行、急慢分治、上下一体”的分级诊疗模式,和设立“诊察费”制度,参保不同级别的医院差异报销比例等方式引导患者就医。[13]
     
      经过3年多时间的努力,目前在贯彻、落实《指导意见》方面,已经分要素地在分级诊疗制度的实施上,形成了基本的共识和初步的运作框架。如在基层首诊、双向转诊以及信息化建设方面,已经实施的省市有青海省、黑龙江省、陕西省、江苏省、河北省、海南省、重庆市、山东省、辽宁省、广西壮族自治区、新疆维吾尔自治区、湖北省、云南省、甘肃省、河南省、广东省、湖南省、浙江省、宁夏回族自治区、吉林省、北京市、内蒙古自治区、四川省、西藏自治区、江西省、贵州省。[14]
     
      (一)分级诊疗制度实施中的问题和难点
     
      自分级诊疗制度试点实施以来,也遇到了一些问题和难点。
     
      分级诊疗,就其基本内涵来说,就是面对有限的医疗资源(在国家近期内无法投入更多的医疗卫生经费的现状之下),如何将其比较均衡地分配至每个需要的病患身上,做到“病有所医、病能所医”。而要做到这一点,2015年国务院办公厅颁布的《指导意见》中提出的“基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动”四项原则是基础,而“基层首诊、双向转诊”又是这个基础中的核心。
     
      而实行基层首诊,就必须提升基层医疗机构医师的水平,配置和增加必要的医疗设备和药品,并提升病人对基层医疗机构及其医护人员的信任度。但在现实生活中,这几项目标,现在都还没有达到。据统计,近几年新增的卫生资源80%左右还是流向了县级以上的公立医院。有研究表明,我国分级诊疗模式构建困难的主要原因是行政等级制度导致优质医疗资源向高端聚集;同时,新医改以来,基层医疗卫生机构基本公共卫生服务工作量快速增加,在人员规模变化不大的情况下,一定程度上挤占了提供医疗卫生服务的时间,加之医务人员规避医疗风险等因素,医疗服务提供积极性下降、能力弱化;此外,居民就医更愿意选择能力强的公立医院,现有医疗保险政策对居民就医选择没有约束,基层医疗机构,无力与上级医疗机构展开同质竞争;最后,基层多渠道补偿不到位,运行和分配机制不灵活,缺乏对优秀人才的吸引力。一方面,财政、医疗保险和价格对基层医疗卫生机构的补偿均不到位,基层医务人员年工资水平(6.6万元)远低于公立医院(11.0万元)。另一方面,财政对基层医疗卫生机构补助激励不足、绩效工资总量封顶且内部分配上的“大锅饭”等问题,使得基层在医疗卫生人才的竞争中处于弱势地位。[15]
     
      与此相应,我们在全科医生制度的运作上,也是问题多多。据数据显示,截至2017年年底,我国共有培训合格的全科医生25.3万人,每万人口拥有全科医生1.8人,距“每万名居民拥有2~3名合格的全科医生”(《全科意见》)的目标尚存在一定差距。按照世界卫生组织(WHO)和世界家庭医生组织(WONCA)每2000人口配备1名全科医生的建议,我国全科医生缺口至少在45万人左右。同时,根据既往研究结果:(1)居民对家庭医生签约服务的知晓率虽有所提高,但对签约服务的认知比较模糊;(2)签约率提升较为迅速,但有偿签约率较低;(3)全科医生履约情况有待改善,存在仅提供电话、微信健康咨询服务,甚至未提供任何服务的情况,居民对签约服务的获得感不强。此外,2017年乡镇卫生院和社区卫生服务中心(站)门诊量虽占了门诊总量的23.0%,但距离真正的基层首诊仍有较大差距(在社区首诊制较为成熟的国家,全科医生的接诊量占门诊总量的比例超过90%),通过全科医生转诊的比例也远低于转诊制度成熟的国家。与之相对应的是,二、三级医院未经转诊的门诊就诊患者占比仍高于95%。由此可见,全科医生尚未完全发挥“健康守门人”的作用,基层首诊、分级诊疗的就诊格局尚未形成。[16]
     
      (三)完善分级诊疗制度的应对措施
     
      解决分级诊疗制度实施的问题和困难,首先当然需要加大国家对医疗卫生事业的投入,拓展我国可利用的医疗资源,才能充分有效分配至每一个病患。中国的人口约占世界的22%,但我国医疗卫生的开支仅占全世界卫生总开支的2%o中国政府在医疗卫生上的财政支出,占GDP的比例,不仅低于世界平均水平(10.60%),而且低于低收入国家的平均水平(5.28%)。自国家进行医疗卫生体制改革以后,我国财政对公立医院的投入就维持在医院运营成本的20%左右,剩下80%就要靠医院自己去创收。[17]因此,加大国家对医疗卫生事业的投入,是分级诊疗制度能否真正实施的关键。
     
      而在加大政府对医疗卫生事业的投入上,公立高水平医院仍然是重点。从这一角度而言,笔者对《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020)》及其他一些文件作出的严格控制公立医院特别是三级综合医院的数量和规模的规定,持一种质疑态度。虽然,这种规定的出发点是想把国家有限的医疗资金投入到基层医疗机构和民间医疗机构的建设上,但在目前病患者普遍信任公立医院特别是三级综合医院,基层医疗机构和民间医疗机构在短时间内尚无法在硬件和软件上满足病患者,医护工作者数量又不够,且让其沉入基层的体制和机制尚未完全打通的情况下,在加大基层医疗机构建设的同时,仍然必须适当扩大公立医院特别是三级综合医院的数量和规模。毕竟高水平的医院乃是最为优质的医疗资源(在世界各发达国家,高水平医院始终是国家发展的重点。即使是高水平的私立医院,背后也有强大的财力支持)。李倩等学者对山东省青岛市黄岛区2015-2018年分级诊疗实施后医患双方情况的调研数据,也支持了笔者的这一观点。[18]
     
      当然,在国家对医疗卫生事业的投资目前尚无法一步到位的情况下,加强基层医疔卫生机构的建设、实施分级诊疗是解决当下中国“看病难”“看病贵”的最佳选择。而为了做好这一点,就必须有法律和制度的保障。因为许多看似表面的问题,实际上却是法理或者制度上的问题。比如,我们要提高签约全科医生的积极性,给予薪酬的激励,但基层医疗卫生机构是公益事业单位,实行绩效工资管理,由政府部门控制绩效工资总额,基层医疗卫生机构运用绩效工资激励全科医生开展服务的空间有限。在达到一定收入水平后,全科医生超额工作部分无法得到相应的补偿。这样,在医务人员数量不足的情况下,影响了全科医生主动承担更多工作的积极性。而这一难题,就必须通过国家法律、政策的调控,以制度创新、制度改革的方式解决。就目前情况而言,在分级诊疗的法治建设方面,笔者认为做好以下几点,是必须的。
     
      1.建立分级诊疗的准则、规范和标准。2015年国务院下发《指导意见》时,虽然在顶层设计上明确了分级诊疗模式的发展方向、实施模式、原则规范和考核标准,如提出到2017年,分级诊疗试点工作应当达到以下标准:(1)基层医疗卫生机构建设达标率≥95%,基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%;(2)试点地区30万以上人口的县至少拥有一所二级甲等综合医院和一所二级甲等中医医院,县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县;(3)每万名城市居民拥有2名以上全科医生,每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生,城市全科医生签约服务覆盖率≥30%;(4)居民患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%;(5)远程医疗服务覆盖试点地区50%以上的县(市、区);(6)整合现有医疗卫生信息系统,完善分级诊疗信息管理功能,基本覆盖全部二、三级医院和80%以上的乡镇卫生院和社区卫生服务中心;(7)由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率在10%以上;(8)全部社区卫生服务中心、乡镇卫生院与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系;(9)试点地区城市高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到40%以上;(10)提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构之比分别达到100%、100%、85%、70%,基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例≥30%。但由于当时全国才刚刚开始试点,对分级诊疗的实践难度还没有更加具体的感知,所以提出的考核标准也比较乐观。比如,当时规定了到2020年的目标,到目前(2019年)还有很大的距离。尤其是在基层医疗机构的建设和全科医生的培养方面,差距更大。所以笔者建议国家应该通过制定更加具体细致的实施、完善分级诊疗的细则、标准。
     
      2.科学制定区域医疗卫生规划。从法理意义上说,规划就是法律。要按照分级诊疗的制度要求,科学制定国家、省、地、县的《医疗卫生服务体系规划》和《区域卫生规划》,并加强人大、政协对区域医疗卫生规划监督和问责的力度。医疗卫生资源是稀缺资源,只有通过规划(法律)的制度安排,新增的医疗卫生资源包括优质资源才有可能流向基层。比如,在对医疗卫生事业的财政支持方面,传统的制度安排,对大型综合医院的财政补助,是按照床位和病患人头给予的,这种制度设计,不利于大型综合医院将病患转诊至下级基层医院,因此必须设计新的财政补偿、补助方式,如按照专项补偿来设计制度和实施细则等。因此,科学、合理的规划,精密的制度设计,稳定且每年有所增长的财政投入,以及对上述法律制度的严格监督实施,就是政府所应该承担的责任。2019年2月12日,上海市人民政府办公厅转发市卫生健康委等14部门《关于加强本市社区健康服务促进健康城市发展的意见》的通知,提出了“以人为本”“政府主导”“融合联动”“服务可及”等思路,可以说是在这方面政府承担责任的一种先导。
     
      3.加大基层医疗机构的建设。如众多调研报告所指出的那样,自从2015年开展分级诊疗制度的试点和实施以来,国家加大了基层医疗机构的建设,城市里的社区医疗卫生服务中心、服务站,农村的乡镇卫生院、村卫生室等在数量上得到了扩充,规模上得到了拓展,质量上也得到了完善和提升,但要适应分级诊疗制度的充分推行和到位,则还需要做许多工作。比如,许多基层医疗机构的用房面积还未达标,门诊室和病房等硬件条件差,医疗设备陈旧,少数基层医疗机构连最基本的诊疗床和观察床都没有。许多机构还没有适宜的医疗(检查)设备,药品数量少、种类缺,医生往往“巧妇难为无米之炊”。因此,如何在改善基层医疗机构的硬件建设,让医疗用房面积、医疗检查和治疗设备等达到国务院《指导意见》的规定,应是完善分级诊疗制度的重要工作。而从法律角度而言,加强基层医疗机构的建设,无论涉及经费,还是用房、设备、器械,还是药品的供应和拓展,都必须要用法律刚性地规定下来,并且有制度性的执行和监督力量予以落实。许多学者提出,可以参考香港地区的经验,即医院一般不接受非社区医疗中心转诊来的非急诊病人,病人必须按受政府制订的各种转诊程序(病人也能自觉遵守)。[19]但大陆人口众多,且尚未实现“全民保障”“高额政府补贴”,所以大陆的“基层首诊”还不具备强制基础,只能通过加大基层医疗机构建设及完善相应的配套政策和措施,才有可能真正落实“基层首诊”的制度设计。
     
      4.从法治建设高度上保障全科医生制度的落实。针对目前全科医生数量少、[20]质量低、稳定性差(收入低、职称晋升困难、专业水平提升渠道少)等问题,以及和居民签约后履约中的各种阻碍,我们在法律保障方面必须做好如下几点:(1)落实现在符合全科医生之医师的加快转型的机制,以扩充全科医生的来源;(2)加快培养全科医生的制度创新,推广“5+3”模式的适用机构和区域,持续稳定地推行这项工作;(3)加大对基层医疗机构人员运作的财政投入,设计一些鼓励、奖励的特殊制度,切实提高全科医生的薪酬水平,增加全科医生这一职业的吸引力,让一部分上级医院的医务人员下沉至基层医疗机构;(4)在提高全科医生与居民签约率的同时,在如何使已经签订的医患契约得到很好地履行上进行制度安排;[21](5)借鉴英国经验,根据签约的人数对医疗费用(包括在上级医院就诊的费用)进行总额预付给全科医生,全科医生为了使这笔费用最大化地到自己手里,就会主动为签约居民提供最大化的预防保健服务(签约居民生病越少,支出就越少),并尽量在社区解决患者的健康问题(社区医疗费用比较省)[22](6)加大全科医生的国际化交流力度,在条件许可的情况下,有计划、分层次、按病种分批选择全科医生去英、美、法、德、日、澳大利亚以及我国台湾等全科医生制度比较完善的国家与地区进修学习和交流。[23]
     
      5.采取切实措施,落实双向转诊的制度安排。针对目前双向转诊中出现的两个难点,即一方面,由于上下级医院在硬件建设方面的差异,许多医院之间没有建立起信息化平台,上下级转诊医院间无法共享就诊和检查的信息,易造成重复检查、浪费资源、增加开支、降低就医效率等问题。另一方面,更加重要的是,转诊尤其是上级医院向下级医院转诊,就会造成病人“流失”,而在目前各大医院主要依靠给病人“开药”和“检查”作为让医院运作的“以药养医”“以检养医”的情况下,把病人“转诊”走了,将直接减少医院和医生的收入。[24]因此,在落实“双向转诊”方面,必须要有更加周密的法律规定和制度设计。
     
      首先,必须建立上下级医院贯通、共享的信息化平台,在这方面,香港的制度值得我们借鉴:香港有42家公立医院,47家专科门诊和73家普通门诊,医院与门诊按照其所在区域被划分成了7个医院网络,实施信息化管理,由香港医院管理局统一负责,包括财务和人员的统一管理,用同样的条件聘用医生、参照公务员标准制定统一的员工薪酬等。[25]由于有了上下贯通、共享的信息化平台,就能避免重复检查,节约本来就紧张的医疗资源,减少病人开支,提高就医效率。
     
      其次,从制度设计上,如何解决上级医院将病人下转至基层医疗机构造成上级医院经济“损失”这一难题。有学者经过比较分析苏州地区实施分级诊疗,并对其实施效果进行研究后指出,我国现在双向转诊的模式主要有三种:“托管模式”,即社区医疗卫生服务机构的所有权属于政府,经营管理权属于医院,以大医院托管方式形成上下级医院之间的合作关系;“院办院管模式”,就是医院直接举办社区医疗卫生服务机构,后者接受医院的领导,并在人、财、物方面由上级医院统一调配和管理;“协议合作模式”,由一家区域内的三级医院与多家下级医院之间签订转诊协议,通过协议内容对双向转诊的利益协调,达到双向转诊的最终目标。但这三种模式,都有一些缺陷,只有对这些模式进行综合,予以优化,实施多元化的分工合作的模式,才是发展“双向转诊”就医制度的最佳选择。[26]而笔者认为,不管是哪种模式,解决双向转诊的核心问题就是加大政府投入,并以周密的制度设计将这种投入科学合理地配置到基层医疗机构的软硬件发展、医务人员的薪酬、全科医生的聘用和上级医院(因病人的转出而遭受损失)的补贴等相关方面。
     
      6.医联体建设。为了集中医疗资源、科学合理有效地满足广大病患的需求,许多地方都建立起了由大医院带上小医院或大医院和小医院联合协作的医联体。如北京市就以医联体建设为分级诊疗工作的主要抓手,通过医联体内的双向转诊、对口支援、带教培训等,提高了社区卫生服务机构的服务能力,也改善了无序就医现象。这种医联体分为区域医联体、专科医联体、紧密型医联体,还有早期的政策性的对口支援模式。
     
      虽然,在医联体的建设中,还存在一些问题,主要是分工协作、利益分成、信息化平台共享以及医联体主体之间如何确立平等关系等,但从分级诊疗的本意以及其实施效果而言,医联体建设是一个必要的制度安排(西方发达国家早就有了比较成熟的制度安排)。有学者建议,要建设好医联体,可以采取如下措施:第一,完善医联体相关政策的顶层设计,政策性、标准的统一与政策平台的明确;第二,加强信息化建设,使医联体无间隙对接,使患者的诊疗信息、门诊住院出院信息、医保信息等互联互通;第三,提高全科医学的学科地位,提高全科诊疗能力,打通专科业务下沉的“最后一公里”;第四,提高社区中心的自身能力,真正实现业务对接;第五,探索医联体医保支付方式的改革。[27]
     
      7.建设、发展远程诊疗和互联网诊疗。这是落实分级诊疗制度的技术保障,也是科学、合理、高效和均衡配置优质医疗卫生资源的重要途径。自2018年7月17日国务院接连颁布《互联网医院管理办法(试行)》《互联网诊疗管理办法(试行)》和《远程医疗服务管理规范(试行)》之后,我国各个地区通过建立区域性医疗卫生信息平台、远程会诊和辅助诊断平台、医疗信息共享服务平台等多种信息化网络平台,实现医疗服务与医疗保障互联互通,推进远程医疗服务、网上预约诊疗、健康管理等服务功能,来探索“基层检查、上级诊断”的有效模式,为分级诊疗制度的落实做出努力。如上海市建设全市“健康云”平台,实现对高血压、糖尿病、脑卒中等重点疾病的自动识别、筛选推送、有序分诊,支持社区卫生服务中心、综合性医疗机构、公共卫生专业机构协同落实“三位一体”的全程健康管理;贵州省积极推进“贵医云”在线医疗模式平台建设,面向全省居民免费开放,并汇集了贵医旗下多家医院的医生,提供免费的在线视频咨询和交流,同时另行整合用户附近的药店、诊所等地面(实体)服务机构,在半小时内即可将用户(患者)所需药品送达,且配送服务不另收费。同时,安徽、山西、福建等省,通过“就医一卡通”“社会保障卡…居民健康卡”等服务功能,实施在线健康教育与健康监测、在线随访与慢性病管理等信息化医疗服务。[28]所有这些,都为建设、发展远程诊疗和互联网诊疗做出了贡献。
     
      8.发挥医保的杠杆调剂作用。从国外的立法经验来看,分级诊疗得以实施的关键因素是通过医保支付作为调节手段,来强制或引导病患根据自己疾病的情况,选择不同的医院和医生。如美国以商业保险为主,保险公司通过投保金额及就诊医院级别不同所致不同的报销比例来达到分流病人的目标;德国以社会健康保险为主,患者可以自由选择是否参加“守门人”制度。医院只接受诊所或全科医生转诊过来的住院病人或急诊病人,医保报销其费用的50%,未通过转诊直接住院的费用,保险不予报销;法国也以社会保险为主,自愿医疗保险与基本医疗保险配合,实现遵循基层首诊患者诊疗费100%报销,而如果不经基层首诊,直接去上级医院看病,则基本医疗保险仅报销30%。[29]
     
      但从中国目前的医保情况来看,我们还无法做到和国外的做法一致。由于国家投入的不足,我们配置给患者就医不同医院的医保差异力度太小,不足以或者无法太有力地强制或引导患者的就医取向。有学者提出,在目前医保基金总额预算管理还没有改革的框架下,可以探索以按病种付费为主,按人头付费、按服务单元付费、按疾病诊断相关组付费等为补充的复合型付费方式,逐步减少按项目付费。同时,提高医保基金的基层占比,基金分配进一步向基层倾斜。此外,适当拉大基层与二、三级医院的自付比例差距。最后,改善社区药品配备,将基本用药确定为基层用药,改善基药考核比例,逐步过渡到三级医院30%、二级医院40%、一级医院50%这样的比例。[30]
     
      9.发挥商业健康保险的作用,助推分级诊疗制度的落实。要使分级诊疗制度运作得好,有一个方面就是让三级公立医院高水平医师多点执业,或下基层医疗机构工作一定时间,或利用业余时间在各基层医疗机构之间流动行医(诊疗、做手术等),以提升基层医疗机构的诊治水平,并将患者带入基层,扩大基层医疗机构的知名度和吸引力。但是,上级医院医师下基层多点执业(出诊),也会带来巨大的风险,即万一手术失败了如何处理?谁来料理后事?过去出现这种情况,跨医院出诊医生不直接承担责任,一定有一个当地医生或当院医生在前面扛着,跨机构医生只提供意见,但不负责治疗行为的最后实施。而在当前分级诊疗的制度安排下,要求上级公立医院的出诊医生必须真正深入下去,真正行动起来,以促进资源的平衡,促进上下级医院医疗服务的同质化。那么,此时就要发挥商业健康保险的作用,即万一手术失败了,就由保险公司出来处理后事。通过医院或医师购买的医疗责任保险,将在出诊过程中的风险转移至保险公司身上,为医师的出诊行为解除后顾之忧。[31]
     
      10.通过广泛而持续的教育和宣传,在全体医务工作者和广大病患群体中,慢慢树立起“基层首诊、双向转诊、急慢分治”“患什么病在什么医院治疗”的分级诊疗意识和理念。一方面,人的生命是有限的,健康也是经常会遇到各种各样问题的,但人们对延长生命的渴望和维护健康的追求,又是无止境的。在这种情况下,患病以后希望去最好的医院、得到最好的治疗是人的本性,是轻易无法改变的规律。另一方面,随着改革开放40多年来我国经济的发展,人民经济收入的增加和物质生活水平的提升,许多人已经有了去大医院、接受好的治疗的条件和实力,这样,人们去大医院看最好的医生的现象就会一直持续下去。在这种情况下,分级诊疗制度的宣传和推行,就不能只讲大道理,只说高大上的空话、套话,必须针对病患的实际,如强调小病至基层医疗机构诊治,已经在大医院确诊、经过手术或诊治病情已经稳定、用药变化不大、处于康复阶段的病患,以及高血压、糖尿病和老年痴呆等慢性病患者等在基层医疗机构就医,是方便、节约和可行的,等等。
     
      四、结语
     
      由于分级诊疗制度,涉及的是一个将一国的医疗卫生资源以最科学、最合理、最公平、最有效地分配至每一个病患身上的重大问题,因而随着我国几轮医疗卫生制度改革的实施,分级诊疗自然而然地成了医改的中心、基础和落脚点。可以这么说,分级诊疗制度建设好了,我国的医改也就成功了。反之,医改就会半途而废。
     
      经过上述对包含着分级诊疗制度在内的新中国70年医疗保障立法进程的详细梳理,对分级诊疗制度内涵的充分解读,对2015年国务院《指导意见》在全国各地试点、实施以来分级诊疗制度进展的细致分析,我们可以明确指出,分级诊疗制度能否成功,该项制度能否发挥其应有的作用,不仅仅是一个医疗领域的问题,也不仅仅是一个经济的或是技术的问题,还是一个艰巨的法律问题。分级诊疗的关键在于制度的设计和落实上,在于通过法律(包括法规、政策、规划等)行之有效的保障上。
     
      一方面,分级诊疗制度的基础,是“基层首诊”,而要确保基层首诊顺利实现,就要在基层医疗机构各种硬件软件的配置,全科医生的培养、使用和激励、奖励机制,让上级医院医生“沉下去”在基层医疗机构就诊的激励和奖励机制上,都要有周密、详尽和刚性的法律规定。另一方面,分级诊疗的关键是“双向转诊”,而要使双向转诊中大医院真的肯把自己的病人分流出来,转入下级医院,那么如何来弥补由此带来的上级医院的经济“损失”,乃至说得更加深远一点,如何改变我们的公立医院靠“以药养医”“以检养医”等创收来养活自己的体制,也要靠法律精密的制度设计并有充分、可靠的执行保障。此外,分级诊疗,是一个系统工程,涉及方方面面,但国家的财政投入,是重中之重。不管是对基层首诊的投入,还是对双向转诊的投入,都需要法律的规范。如何保证国家财政投入符合国家可持续地每年不断增长(在国家财力可承受的范围内),都需要法律对其做出详细的、周密的乃至刚性的制度安排。
     
      最后,笔者想表达的是,分级诊疗制度体系,也不是短时间内马上可以建立起来,并予以完善的,而是需要在法律、政策、规划等设计、实施和引导下,通过日积月累,慢慢形成,并走向完善。其他不说,我们就以对分级诊疗制度实施最为关键的全科医生的培养而言,按照国家对分级诊疗的制度设计,完善该制度还需要40余万名全科医生,而一名合格的全科医生按照“5+3”(5年医科大学专业学习和3年在医院临床实习)模式培养,需要8年时间,如此大数量人才培养,没有20~30年时间是无法做到的。我们只要想一想,我国的律师队伍从10余万发展至今天的42.6万名,就花费了近30年时间。因此,笔者认为,分级诊疗制度的建立和完善,是我国一个重大而长期的系统工程,既需要经济的不断进步,法治的持续推进,民众尤其是各级领导的法治意识的提升,也需要国家财政的加大投入,各种体制机制的理顺,人们就医观念的转变,以及时间的积累。唯有如此,分级诊疗这一作为医疗保障立法中的制度设计,才能向前发展,逐步达到制度设计者所期望的标准,真正起到将国家的医疗卫生资源最科学、最合理、最公平、最有效地分配至每一个病患身上的目标,解决人民群众“看病难”“看病贵”的问题。

    【作者简介】
    何佳馨,上海财经大学法学院。
    【注释】
    [1]根据国家统计局于2019年发布的《2018年国民经济和社会发展统计公报》的数据,中国目前60岁以上的老年人已经达到24090万人,占国民总人口的17.3%;65岁及以上老年人达到15831万人,占国民总人口的11.4%。(参见http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201902/t20190228_1651265.html, 2019年7月18日访问。)而按照世界人口统计学界标准,一个国家或地区60岁以上老年人占总人口10%以上,或65岁以上老年人占总人口7%以上,就是老龄社会了。中国在这方面,已经严重超标。
    [2]参见侯建斌:《70年医改风雨兼程,走出中国特色卫生健康事业发展之路》, 《法制日报》2019年7月3日第1版。
    [3]同上注,第2版。
    [4]在20世纪60年代诞生的中国农村合作医疗制度、农村三级医疗预防保健网、赤脚医生制度,曾被世界卫生组织誉为中国农村卫生工作的三大法宝。而这三大法宝,恰恰也是分级诊疗制度诞生的温床之一。
    [5]参见https://baike.so.com/doc/4826810-5043549.html, 2019年7月16日访问。
    [6]20世纪80年代初期,由于中国农村实行家庭联产承包责任制,农村集体经济逐渐解体,以集体经济为依托的合作医疗失去了主要资金来源,以及在合作医疗成长过程中存在的形式主义、一刀切等问题,加上合作医疗在运行过程中也存在着管理不善、监督不力等问题,以“赤脚医生”为代表的农村合作医疗制度逐步趋于衰落。
    [7]即《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》《关于卫生事业补助政策的意见》《医院药品收支两条线管理暂行办法》《关于医疗机构有关税收政策的通知》《关于改革药品价格管理的意见》《关于改革医疗服务价格管理的意见》《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》《药品招标代理机构资格认定及监督管理办法》《关于病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见》《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》《关于卫生监督体制改革的意见》《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》。
    [8]参见陈志仙、高山、陈昭蓉、张昕男、吴晶晶:《分级诊疗实施效果评价的理论框架》,《卫生经济研究》2017年第12期。
    [9]其具体目标为:每万名常住人口拥有全科医生4名,区域影像、临床检验、心电诊断中心建设达标率100%,重点慢性病(高血压、糖尿病)知晓率≥60%,高血压患者血压控制率≥30%,糖尿病患者血糖控制率≥30%,基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%;本市60岁以上城保老人“1+1+1”签约率≥70%;“1+1+1”签约居民在社区卫生服务中心就诊占比≥85%。(参见http://www.shanghai.gov.cn/nw2/nw2314/nw2319/nw2404/nw41462/nw41464/u26aw51051.html, 2019年8月12日访问。)与此同时,2019年1月16日,上海市人民政府办公厅转发市卫生健康委等14部门《关于加强本市社区健康服务促进健康城市发展的意见》的通知,对上述目标和为完成这些目标所应采取的措施提出了细化的要求。
    [10]参见张向东、吴浩、熊卫红、王尚才、李玉玲、刘运杰、王玉霞、赵雪田、甘静雯:《“北京市分级诊疗任务落实”专家主题研讨》,《中国全科医学》2018年第12期。
    [11]参见《粤分级诊疗模式初步形成》, 《南方日报》2017年3月1日第A09版。
    [12]参见http://www.360kuai.com/pc/9aaa85Ib874b907d3?cota=4&kuai_so=l&tj_url=so_rec&sign=360_57c3bbdl&refer_scene=so_l, 2019年8月12日访问。
    [13]参见邓宛青、杨佳:《差异化医保政策对推进分级诊疗制度的影响》,《中国医院》2019年第1期。
    [14]参见张奕、卢东民、陈亚萍、庄一渝、冯文明、沈建通、温秋月:《我国各省市自治区的分级诊疗政策比较研究》, 《中国全科医学》2018年第10期。
    [15]参见秦江梅、林春梅、董亚丽、张丽芳、张艳春:《我国公立医疗机构落实分级诊疗制度情况分析》,《中国卫生经济》2018年第12期。
    [16]参见肖蕾、张太慧、张雅莉、李家伟:《分级诊疗视角下家庭医生签约服务“签而不约”的原因及对策研究》,《中国全科医学》2018年第25期。
    [17]参见蔡利强、侯进、陆新建:《香港转诊制度对内地实施分级诊疗的启示》,《中国全科医学》2017年第15期。
    [18]调研数据显示:分级诊疗模式施行后的近四年时间内,三级高水平医院诊疗人次数在医院总诊疗人次数中的占比仍然持续攀升;而一级医院(基层医院)诊疗人次数在医院总诊疗人次数中的占比仍然逐年在下降。详细参见李倩、周蒙、王玥、田立启:《分级诊疗实施后患者就医流向及患方因素分析》,《现代医院管理》2019年第1期。
    [19]同前注[17],蔡利强等文。
    [20]截至2017年年底,我国共有培训合格的全科医生25.3万人(包括培训后未注册和未在基层医疗卫生机构执业的全科医生),每万人口拥有全科医生1.8万人,距“每万名居民拥有2~3名合格的全科医生”的目标尚存在一定差距。(参见前注[16],肖蕾等文。)即使如苏州市每万常住人口拥有全科医生已经达到了3.53名,超过了国家规定的目标,但全科医生签约服务仍然存在激励机制不完善、签约居民重点疾病筛查项目发展不平衡等问题。参见王庆庆、胡一河、王临池、张正姬:《家庭医生签约服务的“苏州模式”》, 《中国全科医学》2019年第19期。
    [21]截至2017年年底,全国签约人数已超过5亿,人群覆盖率超过35%,重点人群覆盖率超过65%,实现了既定目标。但与此同时,居民对家庭医生签约服务的认可度不高、获得感不强,这与签约服务落实情况不佳有关。(参见前注[16],肖蕾等文。)苏州市在签约医生履约方面,采取了多种模式并行,将病种分类,以及配之以各种行之有效的激励措施等,相对效果比较好。详见上注,王庆庆等文。
    [22] 同前注[16],肖蕾等文。
    [23]同前注[20],王庆庆等文。
    [24]参见高鹏、范君晖:《分级诊疗制度下医疗机构联动性改革研究》,《江苏科技信息》2017年第34期。
    [25]同前注[17],蔡利强等文。
    [26]参见林研研、冯星、田健美、罗毅:《“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”就医制度的内涵及实施难点》,《江苏卫生事业管理》2017年第6期。
    [27]同前注[10],张向东等文。
    [28]同前注[14],张奕等文。
    [29]同前注[13],邓宛青、杨佳文。
    [30]同前注[10],张向东等文。
    [31]参见王方琪:《保险有利于分级诊疗落实——专访中国医院协会副会长方来英》,《中国保险报》2019年7月31日第5版。

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