保险事故性质及损失程度的举证责任如何分配?
2018/11/6 9:55:08 点击率[64] 评论[0]
【法宝引证码】
    【学科类别】侵权法
    【出处】本网首发
    【写作时间】2018年
    【中文关键字】保险事故;损失程度;举证责任
    【全文】

      【案情】
     
      2016年5月,某保险公司与钱某户签发团体短期人身保险保险单一份并附有保险条款,保险单载明了保险期间、保险金额、被保险人年纪、保期及免赔率等内容,同时保险条款中约定了伤残等级的确定。
     
      2016年7月,原告丁某因“外伤致左小腿……活动受限”去医院进行住院治疗,后行内固定术,经治愈后出院。在此期间,花费医疗费等费用共五万余元。
     
      2016年5月,原告丁某一方通知被告某保险公司发生保险事故,被告太平洋南通公司短信回复已经成功受理报案。2016年9月,被告某保险公司向原告丁某发出《理赔决定书》,载明:“您向我司提交的外伤住院的医疗费用理赔申请,经我司调查核实,确认您本次外伤事故并非我司承保责任范围,故作出不予赔付的决定”。
     
      2016年11月,原告丁某将被告某保险公司诉至法院,要求被告某保险公司按照保险合同赔偿。
     
      审理中,原告丁某经法院委托的鉴定机构鉴定,构成保险条款十级伤残。
     
      【裁判】
     
      法院生效裁判认为:被保险人在事故发生后及时通知了保险人,保险人有义务及时指导被保险人或者受益人完善证明事故性质及损失程度的资料,如有必要保险人应当及时勘察现场确定事故性质及损失程度,如在被保险人或者受益人完成初步举证的情况下,保险人未履行前述义务,应承担对保险人不利的法律责任。本案中,原告丁某作为保险受益人在事故发生后已经履行了通知义务,法律规定保险受益人在事故发生后及时通知保险人的根本原因是让保险人能够在第一时间核实事故发生的经过,确认事故的性质并核实事故损失程度,被告某保险公司在接到原告丁某的通知后,既未及时核实事故发生的经过、确定事故的性质,亦未指导当事人保留证据,直至原告丁某向其书面申请理赔时才进行调查,调查的相对人也并非事故的直接知情人,也未制作相关笔录,被告某保险公司如认为原告丁某所举证据不能证明事故发生的经过,理应提供相应反驳证据,其未提供应承担不利法律责任。综上,本院依据原告丁某所举证据认定原告丁某所受意外伤害系在保险合同范围内,并最终判决被告某保险公司支付原告丁某保险金人民币三万余元。
     
      【评析】
     
      本案涉及保险事故发生后证明保险事故性质及损失程度的举证责任在投保人、被保险人、受益人与保险人之间分配问题。
     
      司法实践中,保险事故性质的认定通常是保险案件诉争的主要争议焦点,举证责任的分配则关系到在双方所举证据均不能查明事故性质的情况下,由谁承担不利后果的认定。
     
      首先,投保人、被保险人或者受益人承担证明保险事故性质及损失程度的主要举证责任。依据《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定,保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。据此规定,投保人、被保险人或者受益人在向保险人申请理赔时本身就应当提供确认保险事故性质、原因、损失程度的相关证明材料,此外,投保人、被保险人或者受益人均有可能接近事故发生的人,或者可能是事故的亲历者,由其承担主要举证证明责任,司法实践对此具有统一的认识。但在某些情况下,投保人、被保险人或者受益人介于其本身认识所限、客观不能等情形无法举证或者所举证据无法确认待证事实客观存在的情况下,直接让投保人、被保险人或者受益人承担不利后果,有违公平。
     
      其次,保险人作为保险合同一方当事人,接到投保人、被保险人或者受益人出险通知后,负有及时核定事故性质、原因及损失程度或者指导当事人保留证明事故性质、原因及损失程度的义务。保险人在保险合同中处于相对优势的地位,其作为理赔主体,在接到出险通知后,如果条件应当及时核定事故性质等,在无条件的情况下也应当指导当事人保留事故现场第一手资料以便能够通过现场资料确定事故性质、原因、损失程度等。如果保险人处于放任状态,既不自己核定也不指导当事人保留证据,直至被保险人或者受益人理赔时再要求被保险人或者受益人提供,被保险人或者受益人或可能因丧失事故第一现场的关键证据致理赔不成。如此,有违保险法第二十一条规定投保人、被保险人或者受益人及时通知义务的立法初衷。

    【作者简介】
    肖剑飞,如皋市人民法院。

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