医院开展跨境远程医疗相关法律问题
2018/4/14 10:29:15 点击率[122] 评论[0]
【法宝引证码】
    【学科类别】文教卫生管理法
    【出处】《中国医学论坛报》2016年11月3日综合A5
    【写作时间】2016年
    【中文关键字】远程医疗;执业许可;互联网+
    【全文】

      利用通讯、计算机及网络技术等信息化技术远距离传送诊疗服务即为远程医疗。鉴于远程医疗不受地域限制的优势,在 “互联网+” 国家战略的主导下,跨境远程医疗这种新型医疗服务模式也在逐渐兴起。跨境远程医疗将国外优质医疗资源引进入境,服务于我国患者,不仅有益国民,而且有助于提升我国的医疗技术水平。目前,跨境远程医疗有两种形态。
     
      第一种形态是医疗机构开展的跨境远程医疗,在我国可以追溯到1988年解放军总医院与德国一家医院进行的神经外科远程病例讨论。这种形态相关的法律问题主要有两个。
     
      一是境外医师的执业许可问题。一般而言,只有持有我国《医师执业许可证》的医疗专家才有权在中国大陆合法行医。根据《外国医师来华短期行医暂行管理办法》的规定,在外国取得合法行医资格的医师,应邀、应聘或申请来华从事短期临床诊断、治疗业务的情况下,也应该取得《外国医师短期行医许可证》(第三条);违反上述规定的情况下,分别追究涉外医师和邀请、聘用或提供场所的单位的行政责任(第十五条)。上述规定是否适用于跨境远程医疗,这是值得讨论的问题。如果答案是肯定的,将会影响到远程医疗的便利性和快捷性。笔者认为,宜回归到上述规定的制定目的来分析问题。医师执业许可只在一国范围内或一个辖区内有效,这种执业许可的地域性限制并非我国特有。如此限制的主要目的是,确保本国境内或辖区内的医疗水平,防止外来庸医提供的劣质医疗服务损害到境内或辖区内居民的健康利益。相反,如果跨境远程医疗不仅能维持、甚至有助于提升境内或辖区内的医疗水平,那么以此为限,未尝不可以考虑上述办法适用的例外。基于这种考虑,笔者对上述办法的适用和修改提出二点建议。其一,紧急情况除外,原则上应该承认上述办法适用于远程医疗;但是,为了提高我国现有的医疗水平,或者为了诊断以我国目前的医疗技术无法确诊的疑难病症,偶尔或非定期性向境外医师咨询或联合境外医师进行会诊的情况下,可以不必严格遵守上述办法。其二,在国内医疗机构与境外医疗机构或医生进行定期性长期合作的情况下,仍需由我国相关行政部门对境外医疗机构或医生的执业资格进行审核、批准。不过,在境外医疗机构或医生所在国的执业许可取得条件不低于我国的情况下,可以考虑简化审核批准手续。
     
      二是境外远程医疗的适用范围问题。这是远程医疗共通的问题。根据我国《执业医师法》的规定,医师实施医疗、预防、保健措施,签署有关医学证明文件,必须亲自诊查、调查(第二十三条);违反上述规定的,属于行政违法行为,情节严重的,可以构成犯罪(第三十七条)。这是我国法律对医师亲自诊查义务的规定。此规定是否意味着一概禁止远程医疗,这是需要探讨的问题。首先,亲自诊查不限于“同一空间的当面诊查”,还可以包括非由第三方代为实施的“非当面诊查”。例如,远端医师在线判读放射线图片,给出诊断结论时,虽然与患者不在同一空间,但也可以解释为亲自诊查。如果远端医师委托其他医务人员进行判读,这就违反了亲自诊查义务。由此可见,要求医师亲自诊查不意味着一概禁止远程医疗。其次,原则上,远端医师的“非当面诊查”应该与“当面诊查”达到相同的医疗水平,这一要求也可以从亲自诊查义务相关法律规定中推导出来。亲自诊查义务相关法律规定的背后是立法者对医疗安全的考虑和要求。一般而言,只有与患者面对面,通过望闻问切,才能够把握疾患的全部信息,了解用药处方应该注意的禁忌,确保诊疗符合当时的医疗水平;并且,有些疾病诊断中,为了达到当时的医疗水平,触诊是必不可少的。远程医疗改变了医疗的提供方式,让医疗提供变得便利和快捷,但并不意味着法律上容忍远程传送医疗可能带来的医疗水平下滑的危险。远程医疗也应该达到与“当面诊查”相同的医疗水平,这是远程医疗得到允许的前提条件。根据这一前提条件,远程医疗的适用范围原则上宜限定于非首诊;远端医师获得当地医师的实时协助;远端医师受邀提供的医疗服务限于判读放射线图片、生理图片等影像;已确诊的慢性病管理等情况。作为例外,在救急医疗或面向交通不便或偏远地区的居民提供医疗的情况下,因为患者无法及时得到当地医师的救助,所以,即使远程传送医疗有导致医疗水平下滑的风险,但这种风险是法律上可以允许的。在我国现阶段的临床医疗中,跨境远程医疗主要是远程会诊或远程病例讨论。其实现过程大致是,通过网络将国内外专家连接在一起,将需要判读的放射线图片等传送到境外专家所持的电脑终端或实时显示在电脑屏幕上,境内外专家通过视频或电话交换意见,得出会诊结论。在这种模式下,境外专家的角色基本上是协助我国专家对境内患者的疾病进行诊断,因为有当地专家的配合,所以这种跨境远程医疗符合亲自诊查义务相关法律规定,可以得到允许。
     
      第二种形态是商业机构开展的跨境医疗咨询服务。随着我国居民生活水平的提高,越来越多的人有条件选择到国外寻医问药。例如,“盛诺一家”就是一家与美国医院合作面向我国患者提供医疗咨询的机构。运作流程大致是,接受患者的病情咨询,要求患者提供咨询所需资料,将资料整理翻译后提交美国医学专家远程咨询系统,通过此系统与美国医学专家建立联系、获得治疗建议,将美国医学专家的建议翻译后报告给患者,建议患者与国内主诊医生讨论实施方案或直接出国实施治疗方案。“盛诺一家”扮演的是中介角色,发挥的作用是将我国患者和美国医学专家连接起来,消除语言交流的障碍。
     
      根据我国的医师执业许可制度,医师只有在登记领取了《医疗机构执业许可证》的医疗机构执业才是合法行医。《外国医师来华短期行医暂行管理办法》进一步规定,外国医师来华短期行医,必须由在华医疗机构作为邀请或聘用单位(第四条)。商业机构不属于医疗机构,因此,无权邀请或聘用境外医生针对我国患者实施医疗行为,其提供服务的范围应限于健康咨询。健康咨询和医疗行为的界限划分对于明确商业机构的业务范围具有理论和实践上的重要意义。我国现行法律法规以及其他规范性文件没有对健康咨询进行明确的定义。关于医疗行为的概念,通常参照的概念是《医疗机构管理条例实施细则》附则第八十八条对“诊疗活动”的说明。在此,诊疗活动是指,“通过各种检查,使用药物、器械及手术等方法,对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动”。严格而言,这并非是对诊疗活动下定义,而只是在作诠释,很好地描述了医疗机构中所发生的诊疗活动的特点。与下定义不同的是,作诠释不确保定义对象与所下定义的外延完全吻合。国家之所以禁止非法行医,是因为医疗行为伴随着危险,必须由具备一定专业知识和技能的医疗专家实施,否则可能带来健康方面的危险。笔者认为,应该结合禁止非法行医的目的来定义非法行医中的医疗行为,将其定义为“非由医师实施就可能带来健康方面的危险的行为”。根据这一定义,当咨询得出的结论直接成为后续制定治疗方案的前提时,咨询中的误诊就有可能带来健康方面的危险。具体而言可能有两种情况,当误诊导致用药错误时,对患者的健康会带来直接的危险;当误诊没有发现病情、延误治疗时,便剥夺了患者接受恰当诊疗的机会,对患者的健康带来间接的危险。无论是上述哪一种情况,只要咨询对后续的就医或用药有实质性影响,就超越了健康咨询。笔者将这种咨询称为“诊断性咨询”,属于必须由医师实施的医疗行为。综上所述,商业机构开展的跨境医疗咨询服务应限于健康咨询,不得扩大到诊断性咨询,否则就有违反我国行政法规之虞。在上述“盛诺一家”的运作流程中,最后一步是“建议患者与国内主诊医生讨论实施方案或直接出国实施治疗方案”,以这一步来切断境外专家的咨询意见对最终治疗方案的直接或间接影响力,将其咨询服务与诊断性咨询予以区分,因此,在法律上的意义尤为重大。
     
      跨境远程医疗的兴起得益于互联网本身所具有的便捷、快速、低成本等优势。但是,跨境远程医疗的落脚点毕竟是“医疗”。医疗伴随着风险,医疗过程中的任何失误都可能给患者带来健康方面的危险。为了医疗的安全性,法律上为医疗行业设置了准入门槛、为医疗服务质量设置了评价标准。这些法律上的规定也应该成为跨境远程医疗发展中不可突破的规则底线。

    【作者简介】

    于佳佳,上海交通大学凯原法学院副教授,东京大学法学博士。


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